郭琳娜，黃 帆

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100）

卵巢癌是女性常見的婦科腫瘤之一，是引起婦女死亡的主要原因。雖然早期發(fā)現(xiàn)的存活率目前已上升至90%[1]，但將近3/4的女性發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，且5年存活率僅為30%，預(yù)后差[2]。卵巢癌組織類型復(fù)雜，鑒別非常困難，因此有效鑒別卵巢腫物良惡性尤為重要。幾十年來，超聲技術(shù)飛速發(fā)展，相繼出現(xiàn)經(jīng)腹、經(jīng)陰道二維超聲，彩色及頻譜多普勒，彩色多普勒能量圖和三維超聲，用于卵巢腫瘤的診斷并預(yù)測其良惡性，其診斷準(zhǔn)確率逐步提高[3]。本研究將三維超聲成像技術(shù)與傳統(tǒng)二維超聲比較探討三維超聲的優(yōu)勢，評價(jià)三維超聲在卵巢腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年10月—2013年3月在我院婦科住院治療的卵巢腫瘤患者62例，根據(jù)手術(shù)及術(shù)后病理診斷結(jié)果，將其分為良性組37例（包括畸胎瘤13例，漿液性囊腺瘤9例，黏液性囊腺瘤10例，勃勒納氏瘤2例，纖維瘤3例），患者年齡19～78 歲，平均（46.1±2.4）歲；惡性組 25 例（包括子宮內(nèi)膜樣癌3例，漿液性囊腺癌9例，黏液性囊腺癌5例，顆粒細(xì)胞瘤2例，間質(zhì)細(xì)胞肉瘤1例，卵黃囊瘤1例，庫肯勃格瘤4例），患者年齡 15～71歲，平均（50.2±3.0）歲，術(shù)前均未接受化療或放療。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson 730 Expert四維超聲診斷儀，探頭為經(jīng)腹凸陣三維容積探頭，頻率 2.0～5.0 MHz?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位，用二維超聲檢查記錄卵巢腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)（分隔、乳頭等）、有無腹水、腹腔種植、大網(wǎng)膜增厚及肝臟轉(zhuǎn)移灶等情況，做出初步診斷。在獲取最佳二維灰階、彩色血流圖、能量圖后，啟動(dòng)三維程序，調(diào)整好立體數(shù)據(jù)框大小，將感興趣區(qū)置于取樣框內(nèi)，探頭固定于體表不動(dòng)，囑患者屏住呼吸確保圖像質(zhì)量，對感興趣區(qū)進(jìn)行原位扇形掃查，分別獲得清晰的三維灰階（用于分析立體的組織結(jié)構(gòu)）、三維彩色多普勒血流圖像（用于分析立體的血管構(gòu)型）、三維能量多普勒圖像（用于分析細(xì)小低速的血流）。每個(gè)病變?nèi)?～3次，每次取樣時(shí)間5～10 s，計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行三維重建，選取最佳圖像存盤留檔。取樣結(jié)束后，應(yīng)用壁龕模式、表面模式，透明模式（最大、最小模式、X線模式）和混合模式等對腫瘤進(jìn)行立體重建，適當(dāng)利用Migcut剪切功能觀察病變的內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu)、表面形態(tài)、血管分布及與周圍組織的關(guān)系。一些后處理操作還包括調(diào)整閾值、Gamma曲線、Gray及Color的調(diào)配，控制高低臨界，調(diào)整表面、光滑及紋理模式的比例，獲得優(yōu)質(zhì)的三維圖像。結(jié)合二維超聲對卵巢腫瘤做出診斷，并與二維超聲圖像對比，確定是否三維超聲成像要優(yōu)于單純二維超聲。所有病例均于術(shù)前1周內(nèi)行超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別計(jì)算二維超聲及三維超聲鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的準(zhǔn)確率和誤診率。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率和誤診率

多數(shù)情況下可以通過卵巢腫瘤的二維超聲圖像特點(diǎn)包括基本形態(tài)、囊實(shí)性、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、后方回聲、血流信號以及是否合并腹水等確定其病理性質(zhì)。本研究中單純利用二維灰階超聲正確診斷卵巢腫瘤48例，準(zhǔn)確率為77.4%，誤診病例共14例，其中8例分別因形態(tài)不規(guī)則、包膜欠清、內(nèi)回聲復(fù)雜、實(shí)性區(qū)多、乳頭狀突起稍多、基底部寬、分隔囊壁厚>3 mm、厚薄不均毛糙、伴有腹水、盆壁不光滑等原因被誤診為惡性腫物，6例分別因形態(tài)尚規(guī)則、邊界清、實(shí)性均勻回聲、內(nèi)未見明顯乳頭樣突起、分隔囊壁薄而規(guī)則、不伴腹水、未探及明顯血流等原因被誤認(rèn)為良性腫瘤，誤診率為22.6%。

2.2 三維超聲診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率和誤診率

多種三維超聲重建成像技術(shù)的互相結(jié)合使62個(gè)卵巢腫瘤病灶的顯示更加逼真，清晰直觀，立體感強(qiáng)，空間位置關(guān)系明確，能清楚地顯示二維超聲無法顯示的腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)：包括分隔的薄厚、是否規(guī)則及光滑度（圖1），微小乳頭狀突起的形態(tài)、大小、數(shù)目（圖2），病變基底的寬窄及有無蒂、三維血管分布及低速血流的顯示（圖3）等，為二維超聲提供更豐富的診斷信息。本研究三維超聲正確診斷卵巢腫瘤58例，準(zhǔn)確率達(dá)93.5%，其中將6例單純利用二維超聲誤診為惡性腫瘤及4例誤診為良性腫瘤共10例誤診病例得以正確診斷，誤診病例共4例，誤診率為6.5%。本組三維超聲檢查的卵巢乳頭狀囊腺瘤中最小乳頭為2 mm×2.5 mm（圖4）。

3 討論

傳統(tǒng)的二維超聲仍是初步鑒別診斷卵巢腫物良惡性的基礎(chǔ)，但是由于良惡性卵巢腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)有交叉，極易混淆，性質(zhì)完全不同的卵巢腫瘤可產(chǎn)生相似的聲像圖，而性質(zhì)相同的病理改變又可表現(xiàn)為不同的圖像，往往不易鑒別，研究指出其誤診率為20%[4]，與本研究相符，因此需要其他技術(shù)來輔助診斷。

彩色多普勒通過血管分布的特點(diǎn)包括位置、方向、多少、粗細(xì)、形態(tài)以及是否為低阻力指數(shù)來進(jìn)一步評價(jià)卵巢腫瘤的性質(zhì)，但是由于其成像原理受探測角度的影響較大，易產(chǎn)生混疊現(xiàn)象，且其對低流量低流速的血流不能完整顯示，因此不能充分顯示血管分布，阻力指數(shù)等參數(shù)常不易獲得[5]。本研究中3例誤診病例就因彩色多普勒顯示血流不豐富而導(dǎo)致誤診。

二維超聲對于較小的卵巢惡性腫瘤（直徑≤2 cm）及腫瘤內(nèi)壁上較小的乳頭狀突起（直徑≤3 mm）容易漏診。三維重建的表面成像技術(shù)能直觀立體顯示腫物包膜厚度、內(nèi)壁光滑度、有無蒂、分隔、乳頭大小數(shù)目及細(xì)小顆粒，尤其對囊性腫物內(nèi)小乳頭狀突起（<3 mm）等細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，較二維超聲提供了更為豐富的信息，有利于卵巢腫物的早期診斷和良惡性鑒別。

本研究中5例因二維超聲觀察囊腫內(nèi)有乳頭狀突起而誤診為惡性腫瘤，利用三維表面成像模式觀察囊腫內(nèi)壁乳頭狀突起尚平滑，分隔薄而規(guī)則，從而避免了誤診。3例因二維超聲顯示腫物內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯乳頭狀突起誤診為良性的惡性卵巢上皮性腫瘤，通過三維表面模式觀察內(nèi)壁乳頭樣突出雖小但豐富，形態(tài)不規(guī)則從而避免了誤診。

1例畸胎瘤誤診病例通過表面模式觀察到小的實(shí)性團(tuán)與囊壁存在縫隙，有一個(gè)細(xì)小的蒂，而非由囊壁突向囊腔，結(jié)合透明模式可觀察到實(shí)性區(qū)內(nèi)有散在強(qiáng)回聲斑從而避免誤診為漿液性囊腺癌。1例惡性包塊二維超聲顯示實(shí)性區(qū)均勻，與子宮關(guān)系密切，通過表面模式觀察包塊與子宮不相連、無蒂，且通過透明模式的最小回聲模式觀察未發(fā)現(xiàn)由子宮發(fā)出滋養(yǎng)血管供應(yīng)腫塊，故避免將惡性腫瘤誤診為子宮肌瘤。

能量多普勒由于其顯示的血流不受探測角度的影響，對低速、微小和迂曲的血管亦能完整連續(xù)顯示，較彩色多普勒有更高的血流檢出率，與三維技術(shù)結(jié)合，則顯示為有立體效果的血管樹，從而形象直觀地顯示腫瘤內(nèi)血管分布、走行、分支情況，達(dá)到無創(chuàng)“三維血管造影”的效果[6]。三維能量多普勒對小乳頭狀突起及分隔內(nèi)的小血管的顯示更加敏感，有利于早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌[7]。同時(shí)利用Magicut“電子切割刀”技術(shù)剪掉圖像中影響視線的組織，通過平移和旋轉(zhuǎn)從多切面多角度著重對感興趣區(qū)進(jìn)行更加細(xì)致的觀察。大多數(shù)的學(xué)者一致認(rèn)為[8-9]，無血管分布或規(guī)則分布的腫物提示良性，復(fù)雜分布的腫物提示惡性，通過旋轉(zhuǎn)功能觀察血管樹走行的復(fù)雜性，比二維超聲在鑒別卵巢腫物良惡性上更加具有優(yōu)越性。

本研究誤診病例中，3例誤診為良性的腫瘤因結(jié)合三維能量多普勒觀察到乳頭內(nèi)及實(shí)性區(qū)有豐富的血流信號故正確診斷為惡性腫物。1例纖維瘤病例因?qū)嵭阅[物伴大量腹水誤診為惡性，利用三維表面模式觀察盆壁尚光滑，三維能量多普勒示腫塊內(nèi)血流不豐富從而避免誤診。仍有4例三維超聲與二維超聲表現(xiàn)無明顯差異故無法將其識別。

三維超聲采樣時(shí)間短，數(shù)據(jù)易于存儲(chǔ)，三維超聲立體成像用計(jì)算機(jī)控制，最大程度地避免了人為因素的干擾，可重復(fù)性高[10]，待患者離開后可以進(jìn)行三維圖像重建，圖像逼真、直觀，進(jìn)一步評價(jià)卵巢腫瘤的性質(zhì)。但是三維成像主要依賴于二維圖像提供的灰階信息，二維圖像的質(zhì)量直接影響三維成像效果，三維超聲在鑒別腫物性質(zhì)時(shí)，仍應(yīng)以二維超聲及彩色多普勒為基礎(chǔ)，不能單獨(dú)使用，三維超聲可以作為二維超聲的補(bǔ)充，但不能代替二維超聲。有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)的卵巢腫瘤仍可用二維超聲掃查，只有實(shí)性或囊實(shí)性腫物應(yīng)該使用三維超聲[11]。

總之，由二維成像向三維成像發(fā)展是醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢。多種三維超聲成像新技術(shù)的相互結(jié)合-復(fù)合三維超聲成像技術(shù)的出現(xiàn)從形態(tài)學(xué)及血管分布方面均能提供較二維超聲更為豐富的三維空間信息，與傳統(tǒng)的二維超聲相比存在更大的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高了診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率。三維超聲可能將成為未來婦科腫瘤學(xué)研究和附件惡性腫瘤臨床實(shí)踐評估的一種重要方式。

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