于秋杰，尚乃艦，張紅霞，唐 娜

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，黑龍江 哈爾濱 150040）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。目前直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，而直腸癌的精確T分期及適當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)是決定腫瘤能否成功切除的關(guān)鍵[2]。本文收集62例直腸癌患者，評(píng)價(jià)MRI聯(lián)合MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)于直腸癌術(shù)前T分期的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2012年1月—2013年2月共62例經(jīng)腸鏡病理活檢證實(shí)的原發(fā)直腸癌患者，所有直腸癌患者術(shù)前未經(jīng)過任何的放化療治療，其中男35例，女27例，年齡36～81歲，平均59.8歲。62例患者于術(shù)前均進(jìn)行MRI及MSCT增強(qiáng)掃描檢查，并對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷。所有患者于檢查后均行直腸癌根治性手術(shù)治療。對(duì)直腸癌患者進(jìn)行影像學(xué)及組織病理學(xué)對(duì)照。

1.2 MRI檢查技術(shù)

患者于檢查前晚服用清腸藥，禁食、禁水。采用Philips 3.0T MRI系統(tǒng)16通道體部相控陣線圈，掃描序列依次為：①矢狀面 T2WI，TR/TE=3 000 ms/100 ms，NAS=2 次，層厚 4 mm，層間距0.4 mm。②通過矢狀位確定病變位置，垂直病變腸管行橫斷面 T2WI掃描，TR/TE=3 824 ms/110 ms，NAS=3 次，層厚3.5 mm，層間距0.2 mm。③同理行橫斷面T1WI掃描，TR/TE=573 ms/8 ms，NAS=2次，層厚4 mm，層間距0.5 mm。④通過矢狀位定位，平行病變腸管行冠狀面T2WI掃描，TR/TE=3 824 ms/110 ms，NAS=3 次，層厚 3 mm，層間距 0.2 mm。

1.3 CT檢查技術(shù)

于患者進(jìn)行掃描前30 min，肌注654-2 10 mg來(lái)降低腸管的張力，減輕腸壁痙攣、減少腸蠕動(dòng)偽影?；颊呦热∽髠?cè)臥位，然后經(jīng)肛管向腸管內(nèi)慢慢注入1 000～1 500 mL空氣，邊注氣邊詢問患者腹脹情況，以患者不能承受腹脹為佳。后囑患者仰臥于檢查床上，經(jīng)靜脈注入非離子型造影劑，注射速率4.0mL/s，采用Philips 64排螺旋CT機(jī)，準(zhǔn)直器寬度20 mm，螺距1 mm，管電壓120 V，管電流30 mA進(jìn)行雙期容積掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。動(dòng)脈期監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈，CT值達(dá)150 HU開始掃描，靜脈期是從動(dòng)脈后45 s開始掃描所獲得的圖像。

1.4 影像學(xué)分析

由兩名影像學(xué)醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下，在工作站上進(jìn)行影像學(xué)分析。首先分別閱讀MRI掃描圖片和MSCT增強(qiáng)圖片，做出相應(yīng)診斷，然后結(jié)合二者圖片做出最后診斷。如兩位醫(yī)師分期不一致，經(jīng)討論后取得統(tǒng)一結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南：T1期腫瘤侵犯黏膜下層，T2期腫瘤侵犯固有肌層，T3期腫瘤侵出固有基層達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織，T4a期腫瘤侵出臟層腹膜，T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分別評(píng)估MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果，MSCT增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果與病理結(jié)果以及二者結(jié)合診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性（Kappa檢驗(yàn)中K系數(shù)越大，一致性越高。K≥0.7表示一致性好，0.4～＜0.7表示一致性較好，K＜0.4表示一致性差）。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)62例患者中T1～2期患者20例，T3期 40例，T4期2例。

2.1 應(yīng)用影像學(xué)方法單獨(dú)評(píng)價(jià)直腸癌的術(shù)前T分期

62例患者單獨(dú)應(yīng)用MRI和MSCT評(píng)價(jià)直腸癌T分期。術(shù)前MRI和MSCT的T分期與術(shù)后病理的T準(zhǔn)確率分別為82.3%、75.8%；一致性Kappa檢驗(yàn)的K值分為0.599、P=0；K=0.457、P=0。見表1～3。

2.2 綜合影像評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前T分期

聯(lián)合應(yīng)用MRI及MSCT對(duì)62例直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前T

分期，其術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期的準(zhǔn)確度為93.5%，一致性Kappa檢驗(yàn)的K值為0.859，P=0。見表3，4。

表1 MRI評(píng)價(jià)直腸癌的T分期與病理對(duì)照

表2 MSCT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)直腸的T分期與病理對(duì)照

表3 各種方法的T分期準(zhǔn)確率

表4 MRI聯(lián)合MSCT檢查評(píng)價(jià)直腸癌的T分期與病理對(duì)照

圖1a～1d 同一患者，圖1a，1b為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，管壁周圍可見迂曲的明顯強(qiáng)化的條狀影（血管），其遠(yuǎn)端與血管相連；圖1c，1d是其 MRI T2加權(quán)軸位圖像，管壁周圍見迂曲索條影，但肌層低信號(hào)完整，病理結(jié)果是T2期。Figure 1a～1d. Same patient.Figure 1a,1b:Arterial phase of CT enhancement scanning images.Enhanced steak-like vessels surrounding the intestinalwalland connected with blood vessels.Figure 1c,1d:MRI T2weighted images,we can see the tortuos lines around the bowel wall,but low signal of the muscular layer is intact,the pathological stage is T2stage.

圖2a～2d 同一患者，圖2a，2b為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像，管壁外緣毛糙，可見迂曲血管及短毛刺影；圖2c，2d為MRI T2加權(quán)軸位圖像，管壁肌層低信號(hào)環(huán)明顯中斷，管壁周圍見迂曲索條影及短毛刺，病理結(jié)果是T3期。Figure 2a～2d. Same patient.Figure 2a,2b:Arterial phase of CT enhancement scanning images,the outer margin of intestinal wall is coarse,we can see tortuous vessels and short spicules in the muscular layer of the intestinal wall.Figure 2c,2d:MRI T2weighted images,the low signal of intestinal muscle is significantly interrupted,tortuousvesselsand shortburrscan be seen,the pathological stage is T3.

3 討論

直腸癌的治療是以外科手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)于局限在腸壁內(nèi)的早期腫瘤（T1/T2）僅需手術(shù)治療，而對(duì)于侵出腸壁的直腸癌患者（T3/T4）術(shù)前需要進(jìn)行新輔助化療和/或放療，降低腫瘤T分期，增加治療成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率[3-5]。因此，T2和T3的分界，是決定直腸癌是否需要術(shù)前放、化療的分水嶺。目前直腸癌的T分期方法主要是MRI、CT及超聲學(xué)檢查，由于超聲學(xué)檢查更加依賴于檢查者的操作技術(shù)水平[6]，且可重復(fù)性差，直腸癌分期臨床上多應(yīng)用MRI及CT檢查。

3.1 MSCT增強(qiáng)檢查及MRI常規(guī)檢查對(duì)直腸癌T分期的分析

MSCT自問世以來(lái)，以其快速掃描及強(qiáng)大的后處理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，一直被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前評(píng)估的重要方法[7]。但是，CT無(wú)法清晰顯示直腸腸壁的分層，分期主要依賴于腸壁外緣的光整度、腸周直腸間隙的清晰度及與鄰近器官的密切情況，不能有效的區(qū)分是否有真正的癌組織侵及，還是由于癌腫引起的炎癥反應(yīng)引起的改變，所以對(duì)直腸癌的術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率不高[8]。

隨著MRI新技術(shù)的不斷發(fā)展，新體部線圈的應(yīng)用使得MRI圖像質(zhì)量明顯提高，能夠獲得高分辨率的直腸MRI圖像，清晰的顯示直腸各層的結(jié)構(gòu)及相關(guān)的解剖細(xì)節(jié)，MRI通過一次檢查可以獲得軸位、矢狀位及冠狀位多種體位圖像，可以對(duì)腫瘤的部位及浸潤(rùn)深度做出較為全面評(píng)價(jià)[9]。

本研究中如表 3所見，MSCT的 T1～2、T3、T4的準(zhǔn)確率分別為 80.6%、75.8%、95.2%，T總的準(zhǔn)確率為 75.8%，MRI對(duì)直腸癌的 T1～2、T3、T4的準(zhǔn)確率分別是 85.5%、82.3%、96.8%，T總的準(zhǔn)確率是82.3%，MSCT對(duì)T分期的準(zhǔn)確率低于MRI分期及MSCT與MRI聯(lián)合分期的準(zhǔn)確率，尤其是T1～2與T3的分期的準(zhǔn)確率明顯偏低。MRI對(duì)直腸癌的T分期的準(zhǔn)確率較MSCT提高，但仍存在不足。MSCT及MRI的T分期與病理的T分期不符者多為T1～2過高分為T3期，分析MSCT T1～2過高分期的原因：①由于病變周圍炎癥水腫反應(yīng)引起的腸壁漿膜層毛糙，腸周脂肪間隙模糊；②腸道準(zhǔn)備不夠充分造成腸壁外緣不光整的假象；MRI主要是：①由于病變處腸管血運(yùn)增加，腸周異常血管增多，而造成局部腸管肌層低信號(hào)模糊、腸壁外緣毛糙、見迂曲索條影的假象；②由于患者自身狀態(tài)不佳，掃描時(shí)移動(dòng)引起圖像模糊，影響診斷的緣故。

3.2 MSCT與MRI聯(lián)合掃描對(duì)直腸癌的T分期

MSCT、MRI均是直腸癌T分期的重要檢查方法，但二者單獨(dú)使用時(shí)在直腸癌患者T分期中都存在一定的局限性，對(duì)直腸癌術(shù)前分期存在過高及過低分期，尤其是在T2與T3分期上存在不足，不能有效的指導(dǎo)臨床治療，本研究中有效的聯(lián)合使用這兩種方法對(duì)直腸癌進(jìn)行T分期。準(zhǔn)確率分別為：T1～2：93.5%、T3：93.5%、T4：100%、T總93.5%， 研究中所有病例僅有4例T1～2患者高估為T3期患者，較MSCT及MRI對(duì)直腸癌患者的T分期的準(zhǔn)確率均有明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI上腸壁外緣的一些迂曲索條影，在MSCT上明顯強(qiáng)化，遠(yuǎn)端與血管相連，這一般是腫瘤的供血血管；而癌組織浸潤(rùn)引起的索條影，一般是比較短、相對(duì)比較僵硬、近腫瘤端較粗，遠(yuǎn)端較細(xì)，像針刺樣的改變，在MSCT上近端有些會(huì)見到輕度的強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不及腫瘤供血血管明顯。一般而言，MRI腫瘤血管處的腸壁肌層低信號(hào)是連續(xù)的，或僅有小范圍的模糊，不會(huì)有肌層信號(hào)明顯中斷，MSCT上管壁外緣除供血血管外，一般相對(duì)光整；而癌腫浸潤(rùn)引起的腸壁外緣毛刺，MRI上病變處腸管管壁肌層低信號(hào)環(huán)是明顯中斷的，MSCT上管壁外緣是毛糙的。一些患者在MSCT上管壁外緣毛糙，但在MRI上肌層的低信號(hào)是連續(xù)的，這一般是炎癥反應(yīng)引起的，并不是真正的癌組織浸潤(rùn)。但一些T2晚期（深肌層深部）的患者與T3期的患者在影像表現(xiàn)上存在重疊，也表現(xiàn)為T2WI肌層低信號(hào)中斷，外緣見針刺樣毛刺的改變，這可能是由于局部癌組織已侵及漿膜的緣故。

綜上所述，MRI聯(lián)合MSCT增強(qiáng)掃描可以有效提高直腸癌T分期的準(zhǔn)確率，尤其是對(duì)T1～2與T3分水嶺的分期有較為顯著的提高，為臨床治療提供更為正確的指導(dǎo)作用，所以在不能確定T分期時(shí)，要綜合MSCT與MRI的表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以達(dá)到更為準(zhǔn)確的診斷。

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