馬錦媛，康宏霞，何 勤，龍 娟

臨床資料

患者，女，44歲。主因全身反復(fù)皮下結(jié)節(jié)伴瘙癢1年，于2009年2月10日就診?；颊?年前無明顯誘因于左側(cè)大腿處出現(xiàn)皮損伴瘙癢，隨后右大腿外側(cè)、右腰部、右臀部、耳前、左上臂、左腋后部位先后出現(xiàn)類似皮損，皮損周圍出現(xiàn)瘀斑，觸之有硬結(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行皮損組織病理檢查，診斷為黃色肉芽腫，未行特殊治療。患者既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)無特殊，全身未觸及腫大的淋巴結(jié)。皮膚科情況：耳前、左上臂、左腋后、右腰部、右臀部、大腿見散在綠豆至蠶豆大小的暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，部分呈簇集分布，形成3 cm×3 cm大小的斑塊，斑塊附近可見針帽大小的瘀點，部分斑塊上見少許鱗屑（圖1）。實驗室檢查：常規(guī)檢查均無異常。皮損組織病理示：表皮內(nèi)密集的淋巴細胞、漿細胞及散在的中性粒細胞構(gòu)成混合性炎性細胞浸潤的深染區(qū)，其內(nèi)有散在或小簇狀呈星空樣分布的組織細胞淡染區(qū)，該區(qū)組織細胞胞體較大，呈卵圓或多邊形，體積至少相當(dāng)于小淋巴細胞6 倍以上，胞質(zhì)豐富，呈淡伊紅或細顆粒狀紅染，細胞界限常不清楚，胞核圓形或卵圓形，核膜及染色質(zhì)較清楚，核仁常見，偶有雙核及多核。組織細胞胞質(zhì)內(nèi)多吞有淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞，可見伸入運動（圖2）。免疫組化示：S100蛋白強陽性，CD68陽性，CD1a陰性（圖3）。給予沙利度胺25mg及雷公藤20mg，每日3次口服治療，治療1個月后，皮損大部分消退，繼續(xù)間斷服藥。隨訪4年，患者病情穩(wěn)定，無新發(fā)皮損。

討論

竇性組織細胞增生伴巨大淋巴結(jié)腫大（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML）是一種罕見的組織細胞增生性疾病，又稱為Rosai-Dorfman?。≧osai-Dorfman disease，RDD）[1]。臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱、白細胞升高、貧血、紅細胞沉降率升快和高丙種球蛋白血癥，43%患者同時累及淋巴結(jié)外組織，皮膚是最常見的受累部位，約3%的患者僅出現(xiàn)單純皮膚損害而無淋巴結(jié)或其他結(jié)外組織受累，稱為皮膚Rosai-Dorfman病 (cutaneous Rosai-Doffman disease，CRDD)[2]。SHML好發(fā)于兒童和青年，性別及種族差異不明顯。CRDD與經(jīng)典型不同，表現(xiàn)為發(fā)病年齡偏大、女性較多見，且黃種人及白種人發(fā)病較黑種人多[2]。

圖1 皮膚竇性組織細胞增生癥患者皮損

圖2 皮膚竇性組織細胞增生癥患者皮損組織病理

圖3 皮膚竇性組織細胞增生癥患者皮損免疫組化組織病理（Envision法×400）

本次查閱1969～2012年國內(nèi)外相關(guān)文獻資料統(tǒng)計CRDD患者共61例，其中女性40例，男性21例，男∶女為1∶1.9，發(fā)病年齡6～83歲，平均發(fā)病年齡為43.5歲。61例患者中，皮損單發(fā)者32例，多發(fā)者29例。其中顏面部皮損28例（占44.6%）、軀干部皮損28例（占48.2%）、四肢皮損21例（占35.7%），其中有9例自覺瘙癢，2例伴隨發(fā)熱，6例皮損處有壓痛。

本病病因目前尚不明確，目前認(rèn)為與感染因素有關(guān)，但抗生素或抗結(jié)核藥治療無效。機體免疫功能障礙被認(rèn)為是導(dǎo)致發(fā)病的因素之一，人類皰疹病毒6和8、克雷伯氏菌、巨細胞病毒、布魯氏菌和EB病毒被認(rèn)為可能是致病的幾種病原體[3]?？紤]RDD的發(fā)生可能同時有免疫因子參與及存在其它的感染因素。

CRDD病存在其他系統(tǒng)受累的可能性很小，一般的常規(guī)檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，部分病例見輕度貧血及高免疫球蛋白血癥[4]。目前達成共識的主要免疫組化指標(biāo)為：陽性指標(biāo)包括S-100蛋白、CD68、CD163，陰性指標(biāo)為CD1a[2]。組織病理檢查特征為組織細胞呈多邊形，胞體大，胞質(zhì)豐富，其內(nèi)吞噬數(shù)量不一和形態(tài)完整的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞[5]，即淋巴細胞伸入運動或淋巴細胞吞噬作用[6]，亦發(fā)現(xiàn)排列成席紋狀的梭形組織細胞及泡沫狀細胞[7]。

CRDD的臨床表現(xiàn)多種多樣，容易誤診，故診斷主要依據(jù)皮膚病理表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，鑒別診斷上主要與黃瘤、黃色肉芽腫及纖維黃瘤、網(wǎng)狀組織細胞增生癥、郎格漢斯組織細胞增生癥、皮膚隆突性纖維肉瘤、皮膚淋巴組織增生性病變、惡性組織細胞增生癥等疾病鑒別[5]。其中黃瘤、黃色肉芽腫及纖維黃瘤病變的組織細胞形態(tài)多樣，免疫組化S-100蛋白陰性。網(wǎng)狀組織細胞增生癥組織病理學(xué)表現(xiàn)為以大量嗜伊紅染的、毛玻璃樣胞質(zhì)的單一核組織細胞及多核巨細胞浸潤為特征。免疫組化染色可有耐酒石酸的堿性磷酸酶、CD68、溶菌酶、MAC387 及人類肺泡巨噬細胞-56陽性，而S-100 蛋白、CD1a、ⅩⅢa多為陰性[8]。朗格漢斯細胞增生癥診斷依靠臨床特征和病理學(xué)檢查，確診依靠免疫組化和電鏡看到Birbeek小體，免疫組化多有S-100蛋白、CD1a陽性[9]。

CRDD預(yù)后較好，一般很少發(fā)生系統(tǒng)累及，多數(shù)患者經(jīng)數(shù)月至數(shù)年后皮損可緩慢自行消退。手術(shù)切除為目前治療局限性皮損最常用的手段，有文章報道放射治療也有一定療效，藥物治療上多采用糖皮質(zhì)激素或細胞毒類藥物聯(lián)合化療[6]。本文報道病例僅采用沙利度胺及雷公藤調(diào)節(jié)免疫治療，皮疹即有明顯消退且隨訪四年未復(fù)發(fā)，考慮CRDD不應(yīng)過度治療。

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