寧滿(mǎn)秀　楊志武　劉進(jìn)

摘要：現(xiàn)階段新農(nóng)合政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制主要著眼于共付機(jī)制的需求方約束，這必然以降低農(nóng)戶(hù)福利水平為代價(jià)。在醫(yī)療服務(wù)供給者誘導(dǎo)需求的條件下，供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)引致的過(guò)度診療必然帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，最終造成醫(yī)療資源配置嚴(yán)重浪費(fèi)和低效率?；谝怨┙o者誘導(dǎo)需求為分析框架，從理論上對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段新農(nóng)合政策的福利效果進(jìn)行了闡述，認(rèn)為影響新農(nóng)合政策中醫(yī)療服務(wù)供給者行為的主要因素有：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)、信息不對(duì)稱(chēng)以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。并據(jù)此認(rèn)為，新農(nóng)合的改革方向應(yīng)以控制醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)為核心，真正提高農(nóng)戶(hù)從新農(nóng)合制度中享受到的福利和收益。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；供給者誘導(dǎo)需求；福利效果；信息不對(duì)稱(chēng)；支付制度；可持續(xù)發(fā)展

中圖分類(lèi)號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3104（2013）05?0032?05

一、引言

2003年，我國(guó)為解決低收入農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題，建立主要以政府投資、通過(guò)直接對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)注資以補(bǔ)貼農(nóng)戶(hù)醫(yī)療消費(fèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合，下同），截至2010年，新農(nóng)合參合人數(shù)為8.35億人，覆蓋面達(dá)到95%（中國(guó)衛(wèi)生部，2011）。但是，已有研究表明該公共政策實(shí)施效果的作用有限。新農(nóng)合政策在一定程度上增加了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，但是并沒(méi)有減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出明顯上漲[1?4]。朱俊生[5]、李玲[6]認(rèn)為，導(dǎo)致我國(guó)新農(nóng)合政策效果不明顯的主要原因在于現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)不能有效地控制醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)；尤其是，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)量提供缺乏控制力，醫(yī)生利用自己的信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)不必要的醫(yī)療需求，醫(yī)院甚至利用“掛床”的方式套取醫(yī)保資金。

在中國(guó)農(nóng)村，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)， 農(nóng)民對(duì)醫(yī)療信息的了解及醫(yī)療常識(shí)的熟悉程度普遍偏低， 而且由于醫(yī)療行業(yè)的高度專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)生比患者擁有更多的信息，從而造成醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療供方可以從新農(nóng)合中獲得一部分補(bǔ)償，因此，這種醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)需求（Supplier- induced demand，SID）的狀況，供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇膨脹，造成醫(yī)療資源配置的嚴(yán)重浪費(fèi)和低效率。因此，如果在分析新農(nóng)合政策福利效果的研究中，不考慮供給者誘導(dǎo)需求這一因素，需求曲線就不一定代表病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)能夠給自己帶來(lái)的效用大小的評(píng)價(jià)，許多新農(nóng)合政策的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)論就會(huì)出現(xiàn)偏差，SID的存在將直接或間接地造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，抵消新農(nóng)合政策給農(nóng)戶(hù)帶來(lái)的福利效果，將高估新農(nóng)合減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的作用，價(jià)格管制與部分負(fù)擔(dān)等控制醫(yī)療利用的政策措施將無(wú)效。

因此，本文基于機(jī)制設(shè)計(jì)一般原理，瞄準(zhǔn)提升財(cái)政支出效率這一政策目標(biāo)，將供給者誘導(dǎo)需求理論納入到新農(nóng)合政策的福利效果分析框架中，全面評(píng)價(jià)我國(guó)新農(nóng)合制度的福利效果與可持續(xù)性，這對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的進(jìn)一步完善和發(fā)展具有理論和現(xiàn)實(shí)的雙重意義。為實(shí)現(xiàn)這一研究目標(biāo)，本研究擬從供給者誘導(dǎo)需求的角度，深度解析和重新評(píng)價(jià)現(xiàn)階段新農(nóng)合的政策效果，為新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)行構(gòu)建一個(gè)邏輯一致的理論分析框架。在加深對(duì)制定公共政策所依據(jù)的市場(chǎng)及其主體行為認(rèn)知的基礎(chǔ)上，不僅可以為現(xiàn)階段新農(nóng)合政策的可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)的參考依據(jù)，而且可以增進(jìn)對(duì)一般醫(yī)療保障政策制定的理解。

二、供給者誘導(dǎo)需求行為對(duì)新農(nóng)合福利效果的影響

（一） 供給者誘導(dǎo)需求行為的理論分析

供給者誘導(dǎo)需求是指：由于醫(yī)療供給者相對(duì)于購(gòu)買(mǎi)者而言通常擁有信息優(yōu)勢(shì)，且醫(yī)療供給者具有代理人身份，當(dāng)醫(yī)療供給者的收入受到擠壓時(shí)，在利益極大化的驅(qū)使下，容易利用醫(yī)生本身的信息優(yōu)勢(shì)來(lái)增加病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí)，醫(yī)生也必須權(quán)衡成本（聲譽(yù)）和收益（醫(yī)療收入）做出是否誘導(dǎo)需求的決策。

假定醫(yī)生是追求效用極大化的“理性人”，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度增加會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生收入下降，而醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式（如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度）不能有效地約束醫(yī)生供給行為，作為代理人和醫(yī)療咨詢(xún)者的醫(yī)生會(huì)利用醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的優(yōu)勢(shì)來(lái)誘導(dǎo)病患過(guò)度地消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)生追求效用最大化的行為可以表示為：

式中：U代表醫(yī)生的效用水平，Y代表醫(yī)生的收入所得，W代表醫(yī)生的工作負(fù)荷，S為醫(yī)生對(duì)病患的誘導(dǎo)需求；同時(shí)，dU/dY>0 說(shuō)明醫(yī)生的效用水平隨著醫(yī)生收入增加而增加，dU/dW<0， dU/dS<0說(shuō)明工作負(fù)荷與誘導(dǎo)需求的增加將帶給醫(yī)生負(fù)效用。dU/dS<0可視為醫(yī)生誘導(dǎo)需求的“良心成本”。[7]假定某一代表性病患對(duì)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的需求函數(shù)為D（P， S），P為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，dD/dS>0。假設(shè)醫(yī)生服務(wù)的市場(chǎng)是一個(gè)壟斷競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)，每一個(gè)醫(yī)生所分配到的市場(chǎng)額度用R表示，則：

式（2）表示為某一醫(yī)生在特定期間的總工作負(fù)荷。為簡(jiǎn)化起見(jiàn)，假定提供醫(yī)療服務(wù)的成本固定，用C表示，因此，醫(yī)生的收入函數(shù)可以表達(dá)為：

在式（2）、（3）的限制條件下，醫(yī)生選擇最優(yōu)的P、W和S使其效用最大化。在式（1）中關(guān)于S求一階偏導(dǎo)可得：

式（4）表明：醫(yī)生多誘導(dǎo)一單位需求使收入增加后所導(dǎo)致的效用增加（邊際收益）等于由醫(yī)生多誘導(dǎo)一單位需求所增加的工作負(fù)荷帶來(lái)的負(fù)效用與誘導(dǎo)需求行為本身所直接產(chǎn)生的負(fù)效用構(gòu)成的邊際成本時(shí)，醫(yī)生的效用達(dá)到最大。

由此可見(jiàn)，供給者誘導(dǎo)需求的存在應(yīng)該有以下條件：第一，醫(yī)生和患者之間存在信息不對(duì)稱(chēng)是誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的前提；第二，醫(yī)生是“理性人”，追求自我效用的最大化是誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)；第三，外在環(huán)境發(fā)生變化后（如付費(fèi)方式改變），醫(yī)生通過(guò)不適當(dāng)?shù)挠绊懀╱ndue influence） 來(lái)控制患者利用醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而不是通過(guò)配給（ rationing） 來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的設(shè)定。

（二） 供給者誘導(dǎo)需求行為的影響因素及作用機(jī)理分析

1. 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)

醫(yī)療服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)服務(wù)且具有異質(zhì)性和無(wú)法再轉(zhuǎn)售的特性[8]，而病患對(duì)醫(yī)生的偏好也具有異質(zhì)性，因此，專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性及其病患對(duì)該服務(wù)偏好的差異導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)處于壟斷競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)[9]。

在病患自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，患者缺乏搜索最低價(jià)格的意愿與能力，通常會(huì)選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備；消費(fèi)者對(duì)價(jià)格的敏感?因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中第三方付費(fèi)機(jī)制而?低，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的需求則隨之提升，?增加醫(yī)院購(gòu)置高科技醫(yī)療設(shè)備以滿(mǎn)足市場(chǎng)需求的誘因；最終的結(jié)果是在醫(yī)療保險(xiǎn)的介入下，將會(huì)促進(jìn)醫(yī)療提供者之間醫(yī)療競(jìng)武的?為，使得醫(yī)療市場(chǎng)上高科技醫(yī)療儀器與技術(shù)的?積蔚為風(fēng)潮。醫(yī)療院所為了吸引病人就醫(yī)，傾向于投入大?資本，購(gòu)置先進(jìn)的高科技醫(yī)療儀器設(shè)備或發(fā)展技術(shù)，以釋放出高質(zhì)量服務(wù)的信息，從而提升醫(yī)院形象、增加醫(yī)院?銷(xiāo)時(shí)吸引病人的籌碼。這導(dǎo)致醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是以病患為主導(dǎo)的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式，即醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)[6， 10?11]，成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主要形態(tài)。醫(yī)院之間醫(yī)療競(jìng)武的競(jìng)爭(zhēng)行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)上高科技醫(yī)療設(shè)備的過(guò)度供給，形成設(shè)備的閑置與浪費(fèi)，誘導(dǎo)病人過(guò)度或者重復(fù)檢查，造成醫(yī)療資源配置的無(wú)效率，醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本，在以成本為支付基礎(chǔ)的制度下，被轉(zhuǎn)嫁給病人。這就表明，在患者主導(dǎo)的醫(yī)療市場(chǎng)上，競(jìng)爭(zhēng)不僅不能降低醫(yī)療費(fèi)用，反而會(huì)刺激醫(yī)療價(jià)格快速上升。

2. 信息不對(duì)稱(chēng)

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特殊復(fù)雜性，病患缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)自己的病情采取何種治療方式等專(zhuān)業(yè)的咨詢(xún)，都會(huì)受到醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的影響，他們對(duì)健康服務(wù)的需求都是由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生建議甚至決定。實(shí)際上，病患和醫(yī)生之間構(gòu)成了委托代理關(guān)系，病患委任醫(yī)生作為完全代理人，并期待醫(yī)生能做出對(duì)自己最為有利的決策。朱恒鵬[12]指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既作為醫(yī)療服務(wù)的提供者又同時(shí)扮演代理人。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生面臨著自利和患者的經(jīng)濟(jì)利益相沖突的現(xiàn)象，從而產(chǎn)生了醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生扮演著不完全代理人的角色，憑借信息優(yōu)勢(shì)誘使患者消費(fèi)過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)及藥品。研究表明，相較于基準(zhǔn)價(jià)格，醫(yī)患雙方間的信息不對(duì)稱(chēng)因素對(duì)最終的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有正向影響： 在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成中，醫(yī)生利用自己的醫(yī)學(xué)信息將以50.17%的幅度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；而患者憑借其掌握的信息將以23.56%的幅度降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，二者的差額達(dá)成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)于基準(zhǔn)價(jià)格上漲了26.61%。[13]

現(xiàn)有制度安排中的激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)生收入與其診療收入密切相關(guān)，他們將充分利用信息不對(duì)稱(chēng)和不確定性，誘導(dǎo)更多醫(yī)療需求，增加病患或醫(yī)療體系的衛(wèi)生支出[14?15]。在市場(chǎng)機(jī)制下，醫(yī)生的收入主要來(lái)自于服務(wù)收費(fèi)，如果追求利潤(rùn)最大化的醫(yī)生個(gè)人利益受到威脅時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的邊際收益高于提供服務(wù)的機(jī)會(huì)成本，病患不能判斷醫(yī)生是否做出了符合自己利益的建議，此時(shí)，醫(yī)生就產(chǎn)生了誘導(dǎo)病患進(jìn)行過(guò)度治療的動(dòng)機(jī)，出現(xiàn)了供給誘導(dǎo)需求的問(wèn)題。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響，這兩者呈現(xiàn)反向關(guān)系：患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量也就越??；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)可以決定誘導(dǎo)需求的程度。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

1980年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制“放權(quán)讓利”的市場(chǎng)化改革雖然增加了醫(yī)療服務(wù)的有效供給，但是，這一改革將醫(yī)療服務(wù)提供者推向市場(chǎng)的同時(shí)并沒(méi)有形成有效的第三方成本控制機(jī)制，醫(yī)院成為追求利益最大化的“經(jīng)濟(jì)人”，其公益性日趨淡薄。顯然，供方費(fèi)用共擔(dān)比例的大小導(dǎo)致其提供服務(wù)所受到預(yù)算約束不同，不同的支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用，從而改變醫(yī)生的治療方式，進(jìn)而影響著醫(yī)療資源的配置方向。一般來(lái)講，支付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制。

按服務(wù)項(xiàng)目支付是醫(yī)療服務(wù)發(fā)生后對(duì)作為醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行事后補(bǔ)償且供方不承擔(dān)任何費(fèi)用的一種方式，這種方式使得病患和醫(yī)生沒(méi)有形成有效的激勵(lì)相容機(jī)制，為供給方利用自己的信息優(yōu)勢(shì)為病患提供過(guò)度的服務(wù)提供了機(jī)會(huì)，致使合作醫(yī)療基金使用效率降低，造成資源浪費(fèi)。按病種支付是指對(duì)某一特定病種所包括的全部治療服務(wù)預(yù)先支付一個(gè)固定補(bǔ)償價(jià)格。由于這種支付方式是由病人或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付給供給方，其提供服務(wù)所受到預(yù)算約束比較嚴(yán)格，供給方提供服務(wù)的費(fèi)用都是由預(yù)先設(shè)定的預(yù)算支付，醫(yī)療供給方的共擔(dān)比例較高，由于只能獲得固定的補(bǔ)償，醫(yī)療供給方的收益取決于自身經(jīng)營(yíng)的成本，因此，按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言，能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在利潤(rùn)最大化的假設(shè)下，完全由需求方負(fù)擔(dān)費(fèi)用的按服務(wù)項(xiàng)目支付方式將導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求；而按病種支付方式可以讓醫(yī)療服務(wù)供給方承擔(dān)更多的成本，從而規(guī)制了其過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的方向

目前，我國(guó)新農(nóng)合制度將醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)放在了患者道德風(fēng)險(xiǎn)方面，主要著眼于共付機(jī)制的需求方約束，這必然以降低保障程度為代價(jià)。在現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療體系中并不存在有效的費(fèi)用約束機(jī)制，尤其是對(duì)使用藥品的管理，在引入醫(yī)療保險(xiǎn)后，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式將導(dǎo)致供給方誘導(dǎo)需求即醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，導(dǎo)致的過(guò)度診療必然帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，最終造成醫(yī)療資源配置嚴(yán)重浪費(fèi)和低效率。從社會(huì)福利角度看，供方道德風(fēng)險(xiǎn)才是原生風(fēng)險(xiǎn)，其存在同樣會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利損失。如果新農(nóng)合不能給予農(nóng)民切實(shí)有效的保障，不僅難以達(dá)成政策的預(yù)期目標(biāo)，其穩(wěn)定性、連續(xù)性也將受到極大挑戰(zhàn)。因此，控制供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)才是提高農(nóng)民從新農(nóng)合中受益水平的核心和關(guān)鍵。

（一） 以分級(jí)醫(yī)療為基礎(chǔ)，重新理順醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系

重新構(gòu)建三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，在鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)和引入社會(huì)資金以恰當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的同時(shí)，要對(duì)醫(yī)療區(qū)域構(gòu)建有效的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)與轉(zhuǎn)診體系，并對(duì)其功能進(jìn)行明確劃分，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給，從而規(guī)避過(guò)度供給誘發(fā)的過(guò)度需求，在提高醫(yī)療服務(wù)可及性的同時(shí)切實(shí)降低農(nóng)戶(hù)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管，使得醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)一步規(guī)范化。

醫(yī)院服務(wù)與收費(fèi)所采取的支付制度，對(duì)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)起著決定性的作用。目前，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革過(guò)程中，一方面要促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域形成百家爭(zhēng)鳴的局面。同時(shí)也要深化支付制度改革，引入醫(yī)療費(fèi)用總額控制機(jī)制，理順醫(yī)生收入分配機(jī)制，真正使醫(yī)生的收入體現(xiàn)其人力資本價(jià)值和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。即便不能直接采用與管理保健組織類(lèi)似的模式，而只是逐步地將按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種付費(fèi)，也是現(xiàn)階段新農(nóng)合制度下控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的一種有益嘗試和探索。健全分級(jí)診療制度，使一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均圍繞著成本控制形成一個(gè)共同體，真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)部醫(yī)療資源的流動(dòng)、病人的流動(dòng)，用最少的成本為農(nóng)戶(hù)的健康提供保障。

（二） 改變醫(yī)療供需雙方信息不對(duì)稱(chēng)的格局

在醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域，由于醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、不可替代性導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了信息，是信息優(yōu)勢(shì)方，病患為信息劣勢(shì)方。改善醫(yī)療供需方之間信息不對(duì)稱(chēng)的程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為與表態(tài)至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)療信息比如藥品價(jià)格信息、治療方案以及普及某些醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)信息，可以降低患者搜尋信息的時(shí)間成本。因此，政府須制定相關(guān)的政策及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，建立信息披露制度，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布上述信息，使得普通公眾容易識(shí)別。二是，構(gòu)建醫(yī)療市場(chǎng)信譽(yù)驅(qū)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)保持信息暢通、政府加大監(jiān)督查處力度、曝光醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失信行為、以客觀的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大失信行為的影響面等措施來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的形象，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身的內(nèi)涵建設(shè)。三是，將醫(yī)生的職業(yè)道德建設(shè)和患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)分制度納入醫(yī)生的考核體系，并與醫(yī)生的收入掛鉤，適當(dāng)予以公開(kāi)，這樣既保障了患者正常就醫(yī)的權(quán)利，可以減少供給誘導(dǎo)需求，避免服務(wù)質(zhì)量下降，減少風(fēng)險(xiǎn)選擇。

（三） 加大力度進(jìn)行支付制度改革

從供給方進(jìn)行費(fèi)用控制的關(guān)鍵是建立一套更為有效的支付系統(tǒng)，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者把控制費(fèi)用的目標(biāo)和臨床醫(yī)療相結(jié)合。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，按照病種支付方式和總額預(yù)付制是目前控制醫(yī)療價(jià)格上漲最為有效的方式，對(duì)誘導(dǎo)需求有一定的抑制作用。在按病種支付方式下，醫(yī)生的收入主要來(lái)自醫(yī)療支付方規(guī)定的不同的病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生提供多樣的服務(wù)項(xiàng)目的檢查并不包含在支付標(biāo)準(zhǔn)里，實(shí)際上是按照病種的固定額度預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)方，醫(yī)療供給方承擔(dān)著很大的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，供方一定會(huì)力圖使自己的成本費(fèi)用減少?gòu)亩捎米钚『侠淼尼t(yī)療方案，從而降低醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。而在總額預(yù)付制方式下，醫(yī)療供給方在一定的時(shí)期及范圍內(nèi)僅可以得到一部分補(bǔ)償，如果病患的費(fèi)用超過(guò)了規(guī)定的總額，超額部分需要由醫(yī)療服務(wù)單位及醫(yī)療支付單位按照比例來(lái)支付，這樣使得醫(yī)療服務(wù)單位面臨著承擔(dān)治療成本的風(fēng)險(xiǎn)，因此，按總額付費(fèi)方式可以使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格下降，遏制供給誘導(dǎo)需求的情況發(fā)生。已有研究也表明，上述支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲具有一定效果，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)方的行為，避免了供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的發(fā)生，使得醫(yī)療資源能夠有效的配置。[16?18]

根據(jù)機(jī)制設(shè)計(jì)（Mechanism Design）理論中“激勵(lì)相容”（incentive compatibility）的核心原則，在自由選擇、信息不對(duì)稱(chēng)及決策分散化的條件下，一項(xiàng)制度安排若能使自利（self-interest）的行為人追求個(gè)人利益的行為，正好與制度設(shè)計(jì)者追求價(jià)值最大化的目標(biāo)相吻合，這一制度安排就是激勵(lì)相容的。[19?20]現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)理論與實(shí)踐表明，貫徹“激勵(lì)相容”原則，能夠使參與者實(shí)現(xiàn)個(gè)體利益最大化的策略，與機(jī)制設(shè)計(jì)者所期望的策略一致，從而使參與者自愿按照機(jī)制設(shè)計(jì)者所期望的策略采取行動(dòng)。由于醫(yī)療資源的稀缺性，從體制和政策的有效性和可行性要求看，只有形成盡可能有效的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病患、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等各類(lèi)主體具有實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的內(nèi)在動(dòng)力，也就是讓激勵(lì)與政策目標(biāo)的方向盡可能一致，才能使醫(yī)療事業(yè)沿著正確合意的方向發(fā)展，使所設(shè)計(jì)與安排的體制和政策具有真正的可行性。

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[編輯： 汪曉]