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      介入技術(shù)治療腹部臟器出血的應(yīng)用價(jià)值

      2013-11-01 06:23:38林宇寧楊熙章陳自謙陳代文李慧敏黃藝生
      介入放射學(xué)雜志 2013年8期
      關(guān)鍵詞:彈簧圈假性明膠

      林宇寧, 楊熙章, 陳自謙, 楊 利, 宋 宇, 張 盼,陳代文, 李慧敏, 黃藝生

      腹部臟器出血的原因包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,急診快速、準(zhǔn)確地找到出血點(diǎn)并進(jìn)行治療是患者存活的關(guān)鍵。腹部臟器出血的內(nèi)科治療效果欠佳,而外科手術(shù)存在難以尋找出血點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大等問題[1]。介入栓塞治療集診斷與治療為一體,不僅可以對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行精確定位,而且可以進(jìn)行超選擇栓塞等操作,是治療腹部臟器出血的理想方法[2-6]。本文報(bào)道我們對(duì)腹部臟器出血患者行急診介入治療的療效。

      1 資料與方法

      1.1 研究對(duì)象

      2009年6月至2011年6月急診介入治療腹部臟器出血患者36例?;颊吣挲g34~65歲,平均年齡47歲,男性21例,女性15例。肝臟外傷性或醫(yī)源性(肝動(dòng)脈介入損傷)假性動(dòng)脈瘤10例,胃潰瘍出血3例,小腸動(dòng)脈瘤3例,腎臟外傷性或醫(yī)源性(腎穿刺、碎石等)假性動(dòng)脈瘤12例,腎臟血管畸形5例,瘢痕妊娠出血3例。其中15例行術(shù)前CT血管造影檢查,發(fā)現(xiàn)肝臟假性動(dòng)脈瘤8例,腎臟假性動(dòng)脈瘤7例,均良好顯示出血血管或病灶。

      1.2 介入技術(shù)

      對(duì)懷疑出血的腹部動(dòng)脈,包括腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及右膈下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈進(jìn)行血管造影(GE Innova 3100)。發(fā)現(xiàn)出血灶后行超選擇性造影并行責(zé)任血管栓塞,栓塞劑包括彈簧圈、覆膜支架、Onyx膠、無水乙醇、PVA顆粒及明膠海綿等。對(duì)于主干動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。3例瘢痕妊娠出血患者,在栓塞同時(shí)灌注5-Fu和甲氨蝶呤。所有的患者均能很好耐受DSA操作和栓塞過程。

      2 結(jié)果

      10例肝臟假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支迂曲、瘤樣擴(kuò)張,部分伴動(dòng)靜脈瘺形成及靜脈早期顯影,肝動(dòng)脈因血腫占位效應(yīng)而不同程度移位,行彈簧圈栓塞或覆膜支架隔絕術(shù)后動(dòng)脈瘤消失(圖1、2)。3例胃潰瘍出血表現(xiàn)為胃供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端局部染色加深和對(duì)比劑溢出,行彈簧圈及明膠海綿栓塞后異常染色消失。3例小腸動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腸系膜血管遠(yuǎn)端分支瘤樣擴(kuò)張及對(duì)比劑溢出,行明膠海綿栓塞后瘤樣擴(kuò)張及異常染色消失(圖3)。12例腎臟假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腎動(dòng)脈分支的瘤樣擴(kuò)張及由于腎臟血腫壓迫引起的腎實(shí)質(zhì)染色不均,行彈簧圈栓塞后造影示瘤樣擴(kuò)張影消失。5例腎臟血管畸形造影示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)迂曲擴(kuò)張的畸形血管團(tuán),經(jīng)供血?jiǎng)用}行PVA顆粒及無水乙醇栓塞后畸形血管團(tuán)減少。3例瘢痕妊娠出血表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端的異常染色區(qū),行明膠海綿或PVA顆粒栓塞后異常染色消失。

      圖1 肝臟假性動(dòng)脈瘤患者行肝動(dòng)脈簧圈栓塞前后所見

      圖2 肝臟假性動(dòng)脈瘤患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)前后所見

      圖3 小腸動(dòng)脈瘤患者明膠海綿栓塞前后所見

      所有患者均在1 h內(nèi)完成介入栓塞,栓塞成功率100%,13例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征,包括局部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀,其中2例行無水乙醇栓塞患者術(shù)中訴疼痛、惡心,經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解,出血癥狀得到有效控制。

      3 討論

      腹部臟器出血病情一般較重,出血量大,出血原因復(fù)雜,出血部位定位困難,這都為臨床內(nèi)、外科搶救止血帶來了巨大的風(fēng)險(xiǎn)。而快速診斷(尋找出血點(diǎn))和治療對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要[7]。近年來,介入栓塞治療在腹部臟器出血的診療上顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)。急診動(dòng)脈造影可以迅速發(fā)現(xiàn)腹部出血點(diǎn),尤其適用于病情危重、外科手術(shù)后出血的患者[8]。栓塞治療的優(yōu)勢(shì)在于用微創(chuàng)的辦法既達(dá)到了止血又保護(hù)了重要臟器,且在一定程度上減少康復(fù)時(shí)間和輸血量[9]。

      早期的國外大樣本病例研究報(bào)道腹部外傷動(dòng)脈栓塞止血的成功率為90%[10]。國內(nèi)研究報(bào)道外傷出血?jiǎng)用}栓塞的止血成功率為92.7%[11]。本組病例出血病因較復(fù)雜,出血部位多樣,既有實(shí)質(zhì)臟器,也有空腔器官,均1次栓塞止血,成功率為100%。對(duì)于肝、脾、腎、子宮等實(shí)質(zhì)臟器出血,應(yīng)超選擇至出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞,使治療安全、有效,以盡量減少誤栓或栓塞過度,又最大限度保留器官組織功能。由于胃、十二指腸等存在豐富的側(cè)支動(dòng)脈供血保護(hù)作用,在行動(dòng)脈栓塞出血血管后,不會(huì)出現(xiàn)明顯的缺血和梗死;而空回腸及結(jié)腸出血的栓塞治療關(guān)鍵在于選擇合適的栓塞部位和栓塞劑量以保證其弓狀吻合支通暢,可避免腸道缺血等病變[12]。對(duì)于重要臟器主干動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤建議用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕術(shù),避免臟器大面積梗死而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于栓塞困難的小腸出血,可術(shù)中留置導(dǎo)管以備外科切除定位用。

      有學(xué)者認(rèn)為外傷性大出血行動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)證包括:活動(dòng)性大出血經(jīng)抗休克治療后生命體征仍不平穩(wěn),患者有明確增大的血腫,開放性創(chuàng)口滲血不止難以止血及持續(xù)存在的休克狀態(tài)等。本組患者的出血量均較大,病情危重且出血病因復(fù)雜,大部分患者經(jīng)抗休克治療效果不佳或出血部位不明確,在相關(guān)臨床科室配合下,我們均積極給予急診血管造影及栓塞,且效果顯著,因此,我們認(rèn)為在腹部臟器出血時(shí)可以適當(dāng)放寬介入栓塞的適應(yīng)證。

      關(guān)于栓塞劑的選擇,我們的經(jīng)驗(yàn)是:① 對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的栓塞,使用明膠海綿加彈簧圈效果較好,為防止復(fù)發(fā),應(yīng)分別栓塞載瘤動(dòng)脈破口的近、遠(yuǎn)端。②對(duì)于肝臟挫裂傷,可使用明膠海綿加PVA顆粒進(jìn)行止血。③對(duì)于血管畸形,以無水乙醇、Onyx膠及彈簧圈效果為佳。以無水乙醇作為栓塞劑,注射前應(yīng)注射對(duì)比劑直至其充滿整個(gè)畸形血管團(tuán),以明確無水乙醇的注射量(不超過0.5 ml/kg體重)、壓力和速率(控制在0.2 ml/s)。④ 對(duì)于胃腸道出血,使用明膠海綿或灌注血管加壓素較為安全、經(jīng)濟(jì),術(shù)中留置導(dǎo)管可幫助外科手術(shù)定位。⑤對(duì)于瘢痕妊娠后大出血給予明膠海綿和PVA顆粒栓塞的同時(shí)建議給予5-Fu和甲氨蝶呤以促進(jìn)胎盤組織壞死、脫落,而對(duì)于產(chǎn)后出血栓塞則無需加藥物,如患者有再次生育需求,建議采用中期栓塞劑如明膠海綿以減少對(duì)子宮的缺血損傷。

      綜上所述,腹腔臟器出血病情危重時(shí)可適當(dāng)放寬介入栓塞適應(yīng)證,針對(duì)實(shí)質(zhì)或空腔臟器應(yīng)采用個(gè)性化的栓塞技術(shù)和栓塞材料,該方法較為安全、有效。

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