聚四氟乙烯覆膜支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)后分流道再狹窄及影響因素分析

趙劍波， 陳 勇， 何曉峰， 曾慶樂(lè)， 梅雀林， 李彥豪

聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架的使用明顯改善了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）的術(shù)后分流道通暢率［1-2］，但由于專用于TIPS的 PTFE覆膜支架—Viatorr支架（Gore公司）至今仍未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，因此自2005年起，國(guó)內(nèi)部分專家采用相同PTFE覆膜的支架—Fluency支架（Bard公司）作為替代產(chǎn)品，早期小樣本初步報(bào)道顯示，F(xiàn)luency支架的短期療效與Viatorr支架結(jié)果類似［3-4］。但對(duì)于其術(shù)后再狹窄的影響因素分析則較少見(jiàn)諸報(bào)道，本文特在此方面作一初步探討。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2005年10月至2011年7月因門脈高壓癥行覆膜支架TIPS手術(shù)患者102例，所有患者均簽署手術(shù)同意書(shū)并通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前癥狀為食管胃底靜脈曲張大出血83例（81.4%），其中急性大出血5例，頑固性腹水19例（18.6%）。82例為慢性乙型病毒性肝炎肝硬化 （占80.4%），術(shù)前病程 5～22年，平均（9.6± 17.6）年；8例為酒精性肝硬化；5例為Budd-Chiari綜合征（BCS，占4.9%）；4例為慢性丙型病毒性肝炎肝硬化（占3.9%）；還有3例為其他原因所致的門靜脈高壓癥（占2.9%），其中膽汁性肝硬化1例，朗漢斯細(xì)胞增生癥致肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本組102例患者中，術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分為5～10分，平均（6.65 ± 1.66）分，A 級(jí) 52例（51.0%），B級(jí) 41例（40.2%），C 級(jí) 9例（8.8%）。

1.2 TIPS操作步驟及術(shù)后處理

TIPS手術(shù)操作參照以往采用裸支架建立TIPS分流道的文獻(xiàn)描述［5］，不同在于采用“金屬長(zhǎng)鞘定位法”完成覆膜支架TIPS分流道的建立［3］，即在釋放覆膜支架之前，沿導(dǎo)絲將10 F金屬長(zhǎng)鞘前推入門脈主干，再送入覆膜支架輸送器（Fluency stent-graft，Bard），經(jīng)金屬鞘側(cè)臂注入對(duì)比劑顯示門脈與覆膜支架輸送器的位置。調(diào)整支架頭端進(jìn)入門脈內(nèi)，長(zhǎng)度在5～10 mm，定位準(zhǔn)確后，先后撤外鞘于下腔靜脈內(nèi)，再完全釋放覆膜支架。肝靜脈端要求覆膜支架與肝靜脈同行2 cm左右，然后造影復(fù)查，必要時(shí)在門脈端或肝靜脈端加用相同直徑裸支架。

102例患者共植入支架128枚。對(duì)于腹水患者一般選擇10 mm直徑支架，出血患者則選擇8 mm直徑，但對(duì)于體形瘦小者則可視情況相應(yīng)降低支架直徑。本研究支架直徑為6～10 mm，平均（8.05±0.91）mm，其中79例使用8 mm支架，12例使用10 mm支架，另有11例支架直徑在8 mm以下。覆膜支架104枚（Fluency支架，Bard公司），裸支架24枚（Zilver支架，Cook公司）。門脈端接駁支架18枚，均為裸支架；肝靜脈端接駁支架8枚，其中2枚覆膜支架，6枚裸支架。

全部患者術(shù)中及術(shù)后均不使用肝素抗凝，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)口服抗血小板藥物（阿司匹林0.1 g，每天1次）。術(shù)后早期嚴(yán)格控制口服動(dòng)物蛋白攝入量，然后在2個(gè)月內(nèi)逐漸過(guò)渡至正常飲食。術(shù)后長(zhǎng)期服用乳果糖（15～60 ml/d）至每日大便次數(shù)2～4次。

1.3 術(shù)后隨訪及分流道再狹窄定義

患者均在術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每6個(gè)月隨訪1次。當(dāng)在隨訪過(guò)程中彩色多普勒超聲提示支架內(nèi)狹窄和（或）同時(shí)出現(xiàn)術(shù)前門脈高壓癥狀（消化道出血或腹水）復(fù)發(fā)，則提示可能出現(xiàn)分流道功能障礙，要求行覆膜支架分流道血管造影，證實(shí)分流道內(nèi)徑較術(shù)前狹窄50%以上和（或）門脈-右心房壓力梯度大于12 mmHg，此種情況定義為覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄。對(duì)于確認(rèn)出現(xiàn)覆膜支架分流道再狹窄患者進(jìn)行介入修正，修正方法包括球囊擴(kuò)張，再次支架植入以及平行TIPS治療。

1.4 影響因素及分組說(shuō)明

綜合臨床各種情況和樣本量大小等13項(xiàng)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并以之為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例分組（表1）?？陀^因素按實(shí)際測(cè)量數(shù)值記錄，主觀因素則由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資介入放射學(xué)醫(yī)師共同判定形成一致意見(jiàn)后記錄。支架肝靜脈端位置分為良好或欠佳，良好的標(biāo)準(zhǔn)是在肝靜脈端，支架與肝靜脈同行長(zhǎng)度達(dá)2 cm以上，但進(jìn)入下腔靜脈部分不超過(guò)1 cm，未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)則記錄為欠佳。（注：對(duì)于肝靜脈端接駁裸支架的患者，則以裸支架位置評(píng)價(jià)為準(zhǔn)）。

表1 影響因素的名稱及數(shù)量化

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和比表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用生存曲線分析的壽命表方法得出累積術(shù)后覆膜支架開(kāi)通率。采用Cox單因素及多因素回歸分析對(duì)術(shù)后覆膜支架分流道開(kāi)通率的影響因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率，圍手術(shù)期情況及相關(guān)并發(fā)癥

102例均在局麻下成功建立肝內(nèi)門腔覆膜支架分流道，技術(shù)成功率100%。2例在術(shù)后3 d及1周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病死亡。圍手術(shù)期病死率為1.9%（2/102）。

3例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。其中2例腹腔出血，予以嚴(yán)密觀察及內(nèi)科藥物對(duì)癥處理，其中1例出血自行停止，另1例在術(shù)后第10小時(shí)轉(zhuǎn)外科開(kāi)腹，還有1例術(shù)后肝內(nèi)多發(fā)膿腫形成，后行經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流。

所有患者均測(cè)量支架放置前后的門脈壓力，術(shù)前門脈-右房壓力梯度為（27.57± 4.19）mmHg，術(shù)后下降為（15.82± 2.18）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.8，P ＜ 0.01）。

2.2 術(shù)后分流道再狹窄及后續(xù)處理

102例患者中，在隨訪期間確診出現(xiàn)覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄者10例，一期再狹窄率為9.8%。壽命表法繪制隨訪期間覆膜支架分流道一期通暢率結(jié)果顯示，術(shù)后 6、12、24、36、48 個(gè)月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。

10例覆膜支架分流道再狹窄病例發(fā)生再狹窄的時(shí)間在術(shù)后3～25個(gè)月，平均（13.2±8.0）個(gè)月。上述10例再狹窄患者經(jīng)二期介入修正后有9例獲癥狀緩解（圖1、圖2），1例術(shù)后1個(gè)月仍反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，彩色多普勒超聲提示分流道閉塞，患者拒絕再次介入修正，轉(zhuǎn)外科行胃壁切開(kāi)結(jié)扎止血術(shù)后等待肝移植。

2.3 覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄的影響因素分析

將已登記的12個(gè)術(shù)前影響因素分別作為自變量，以術(shù)后分流道狹窄與否作為應(yīng)變量，采用Cox回歸分析，單因素分析顯示支架肝靜脈端位置評(píng)價(jià)（OR=62.488，P＜0.000）和覆膜支架進(jìn)入門脈長(zhǎng)度（OR=22.334，P＜0.000）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。多因素回歸分析顯示覆膜支架進(jìn)入門脈長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.270， P=0.096），而支架肝靜脈端位置評(píng)價(jià)為獨(dú)立影響因素（P=0.004，OR=27.758，95%CI：2.85-270.72）。

3 討論

TIPS對(duì)于因門脈高壓癥導(dǎo)致的上消化道大出血患者的出血控制成功率高，但在2010年歐洲肝臟病學(xué)會(huì)公布的門靜脈高壓癥防治臨床實(shí)踐指南中，TIPS仍然作為藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的二線治療方案或“救命”治療方案［6］。其中主要原因在于與內(nèi)鏡下治療相比，TIPS并未能改善生存情況，同時(shí)TIPS術(shù)后支架分流道再狹窄的發(fā)生率較高，既往文獻(xiàn)報(bào)道在50%以上［7］。目前研究認(rèn)為，引起術(shù)后分流道狹窄的原因主要是穿刺道膽汁滲漏及后續(xù)的支架內(nèi)血栓形成和假性內(nèi)膜增生［8-9］。為減少TIPS術(shù)后再狹窄，自1995年開(kāi)始陸續(xù)有覆膜支架用于TIPS的實(shí)驗(yàn)研究，早期曾開(kāi)發(fā)出各種類型的支架覆膜，如滌綸覆膜、硅膠酮、聚乙烯對(duì)苯二酸鹽（PET）等［10-11］，但最終結(jié)果顯示PTFE覆膜的效果較優(yōu)，可以有效地阻斷穿刺道膽汁滲漏［2］。2010年，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)對(duì)TIPS臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新，明確推薦在TIPS術(shù)中使用PTFE覆膜支架建立肝內(nèi)門體分流通道［12］。

圖1 再狹窄患者經(jīng)二期介入修正后癥狀緩解

圖2 術(shù)后17個(gè)月再次出現(xiàn)黑便，造影復(fù)查示支架全程閉塞，行平行TIPS治療

由于專用于TIPS術(shù)的PTFE覆膜支架——Viatorr支架目前仍未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，所以本組采用了同為PTFE覆膜材料的Fluency支架行TIPS術(shù)，在術(shù)后0～58個(gè)月的隨訪過(guò)程中，10例出現(xiàn)再狹窄，總體一期分流道通暢率為90.2%，術(shù)后6、12、24、36、48個(gè)月的累積通暢率分別為 96%、91%、82%、82%、82%。均較以往裸支架有明顯改善，與國(guó)外Viatorr支架的長(zhǎng)期結(jié)果相近。究其原因在于，F(xiàn)luency支架的覆膜材料與Viatorr支架相同，均為PTFE，而且Fluency是雙層PTFE覆膜，其內(nèi)層還含有碳元素，能進(jìn)一步阻止血小板聚集，因此具有很強(qiáng)的實(shí)用替代性。所以，本組研究在改進(jìn)釋放技術(shù)，采用“導(dǎo)管鞘定位法”做到Fluency支架的精確釋放之后，其近期及中長(zhǎng)期的分流道通暢均不亞于Viartorr支架。

術(shù)后再狹窄影響因素的多因素分析顯示支架肝靜脈端位置評(píng)價(jià)為獨(dú)立因素 （P=0.004，OR=27.758）。其原因在于支架肝靜脈位置評(píng)價(jià)欠佳的患者，雖然在術(shù)后即時(shí)造影中顯示分流道內(nèi)血流通過(guò)順利，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，肝臟本身肝硬化發(fā)展導(dǎo)致肝臟進(jìn)一步變小，支架肝靜脈端可能會(huì)因本身的彈性而逐漸變直，從而產(chǎn)生肝靜脈端的蓋帽，繼而產(chǎn)生渦流，導(dǎo)致分流道再狹窄。因此，對(duì)于術(shù)后造影肝靜脈端支架位置評(píng)價(jià)欠佳的患者，建議術(shù)中即在肝靜脈端加用支架糾正角度，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。Clark等［12］報(bào)道對(duì)107例患者采用裸支架建立TIPS分流道，根據(jù)支架肝靜脈流出道的位置分為兩組 （A組47例支架末端位于肝靜脈內(nèi)，B組60例支架直達(dá)肝靜脈和下腔靜脈入口），結(jié)果顯示B組術(shù)后12個(gè)月分流道通暢率明顯優(yōu)于A組 （分別為58% ±8%比36% ±10%，P=0.017）， 建議術(shù)中將分流道支架末端直達(dá)肝靜脈和下腔靜脈入口。Vignali等［13］報(bào)道采用 Viatorr支架對(duì) 114例患者行TIPS，在術(shù)后分流道狹窄患者中，支架覆膜長(zhǎng)度平均為7.2 cm，而通暢患者則為8.2 cm。多因素回歸分析顯示支架覆膜長(zhǎng)度為唯一影響因素 （P=0.006，OR=49.5，95%CI：0.2-1.1）。 即支架覆膜長(zhǎng)度越長(zhǎng)的患者，其肝靜脈端覆蓋越完全，術(shù)后分流道發(fā)生再狹窄的可能性越小，其意義與本研究結(jié)果相近。

在本組10例出現(xiàn)術(shù)后分流道再狹窄的患者中，造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)6例表現(xiàn)為肝靜脈端支架覆蓋不全，2例為覆膜支架門脈端過(guò)長(zhǎng)，2例則為二者均有。但覆膜支架門脈長(zhǎng)度在單因素分析時(shí)有意義，多因素分析卻無(wú)意義。究其原因可能在于，覆膜支架如果進(jìn)入門脈長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，則其在肝靜脈端覆蓋不夠的可能性就越大，如果此時(shí)肝靜脈端不加支架糾正，術(shù)后再狹窄發(fā)生的可能性明顯增大，二者之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，只不過(guò)由于支架肝靜脈端位置評(píng)價(jià)這一因素的作用過(guò)于強(qiáng)烈，對(duì)其他因素具有一定的掩蓋作用，相信隨著統(tǒng)計(jì)樣本量的加大，覆膜支架進(jìn)入門脈長(zhǎng)度這一因素的影響作用可能會(huì)逐步凸顯。因此從這個(gè)角度出發(fā)，仍然建議將支架全覆膜部份進(jìn)入門脈的長(zhǎng)度控制在1 cm以內(nèi)為好。當(dāng)然，如果采用Viatorr支架，由于其前端2 cm為裸支架，控制釋放相對(duì)更容易完成。

當(dāng)然，在強(qiáng)調(diào)支架肝靜脈端充分覆蓋的同時(shí)，也要注意避免肝靜脈端支架過(guò)長(zhǎng)，尤其是避免支架進(jìn)入下腔靜脈過(guò)長(zhǎng)甚至進(jìn)入右心房，特別是對(duì)于有可能術(shù)后要進(jìn)行肝臟移值的患者，這樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法經(jīng)腹部用血管鉗阻斷腔靜脈，從而增加肝臟移植的手術(shù)難度。

綜上所述，PTFE覆膜支架可以明顯提高TIPS術(shù)后分流道通暢率，支架肝靜脈端位置良好的患者術(shù)后分流道再狹窄發(fā)生率低，同時(shí)不建議覆膜支架門脈端伸入過(guò)長(zhǎng)。

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