胡英江，馬永東，常 琴

對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為外科手術(shù)常用術(shù)式，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效緩解疼痛的技術(shù)，但如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論［1-2］。本文對(duì)本院2005～2010年應(yīng)用PVP 治療的69例單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，按行手術(shù)治療的時(shí)間分為3組，比較其在療效、并發(fā)癥方面的特點(diǎn)與不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為非高能量損傷的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，骨折節(jié)段:T108例，T116例，T1219例，L117例，L219例，均行單側(cè)椎弓根穿刺。根據(jù)致傷后至行PVP 椎體成形的時(shí)間不同分為新鮮骨折(A組，＜3周)、亞急性骨折(B組，3～6周)、陳舊骨折(C組，＞6周)3組［3-4］。A組25例，男9例，女16例，平均年齡61歲;B組30例，男10例，女20例，平均年齡58歲;C組14例，男5例，女9例，平均年齡68歲。近期無(wú)抗凝治療，椎體高度丟失≤75%，椎管內(nèi)無(wú)骨片占位，都表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限，均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。所有患者均行X 線(xiàn)、CT 及MRI 檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果符合骨質(zhì)疏松影像學(xué)表現(xiàn)，椎體后壁無(wú)明顯破壞。術(shù)前MRI 顯示骨髓水腫T2 為高信號(hào)，T1 為低信號(hào)，壓脂像為高信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均行俯臥體位訓(xùn)練［5］。手術(shù)在局麻下經(jīng)椎弓根入路，由操作熟練、具備脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。在C 形臂X 線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下將有18 號(hào)套筒保護(hù)的穿刺針經(jīng)皮穿刺到椎體內(nèi)，當(dāng)顯示其前端到達(dá)椎體的前中1/3(側(cè)位)和中線(xiàn)(正位)時(shí)取出穿刺針針芯，將骨水泥調(diào)和至適當(dāng)黏度(以擠出時(shí)呈牙膏狀為宜)，用骨水泥套管加壓注入椎體，側(cè)位監(jiān)視骨水泥的充盈和擴(kuò)散情況。第2 天帶腰圍下床活動(dòng)，拍攝站立位以患椎為中心的脊柱正側(cè)位X 線(xiàn)片。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第3 天行疼痛評(píng)分，根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)［6］，將疼痛緩解程度分為4 個(gè)級(jí)別:①完全緩解，治療后完全無(wú)疼痛;②部分緩解，治療后疼痛明顯緩解，可正常行走;③輕度緩解，治療后仍有疼痛，但較術(shù)前減輕;④無(wú)效，治療后疼痛無(wú)減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.00 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者平均手術(shù)時(shí)間為31 min(25～55 min);骨水泥注射量為1.9～4.5 mL，平均3.8 mL。術(shù)后隨訪(fǎng)1年。

2.1 疼痛緩解程度

觀察患者術(shù)前、術(shù)后疼痛變化，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后疼痛均明顯緩解，3組患者疼痛減輕程度和功能的改善程度相似(見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)后疼痛緩解情況Tab.1 Easement of pain postoperation

2.3 椎體高度

椎體高度恢復(fù)情況用矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI)表示，SI=椎體前緣高度/后緣高度。A組術(shù)前SI 平均為55 %(39 %～64 %)，術(shù)后恢復(fù)至平均87 %(77 %～92 %)。B組術(shù)前SI 平均為47 %(42 %～60%)，術(shù)后恢復(fù)至平均67 %(53 %～72 %)。C組術(shù)前SI 平均為52 %(30 %～56 %)，術(shù)后恢復(fù)至平均57%(39 %～62%)。3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組椎間高度恢復(fù)最好，B組次之，C組最差。

2.4 并發(fā)癥

評(píng)價(jià)者用盲法記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。3組均未出現(xiàn)骨水泥本身的并發(fā)癥，如血壓下降、骨水泥栓塞、骨水泥反應(yīng)綜合征等。未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀、脊椎感染、一過(guò)性疼痛加重等情況。隨訪(fǎng)期間療效均滿(mǎn)意，無(wú)手術(shù)后遺癥及傷椎高度明顯丟失情況。

A組椎體周?chē)撬酀B漏3例、穿刺孔處血腫5例、拖尾現(xiàn)象2例，再次骨折和鄰近椎體骨折2例。B組骨水泥1例滲漏至椎管內(nèi)，2例至鄰近椎間隙，2例至椎旁，1例滲漏至椎間隙和椎旁;穿刺孔處血腫2例，未發(fā)現(xiàn)拖尾現(xiàn)象，再次骨折及鄰近椎體骨折3例。C組穿刺孔處血腫1例，未發(fā)生骨水泥椎體周?chē)鷿B漏拖尾，再次骨折和鄰近椎體骨折2例。3組患者典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

圖3 C組典型病例影像學(xué)資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient in Group C

3 討 論

對(duì)于非手術(shù)中治療失敗的患者，骨折椎體存在著以椎體后部為軸的“張合”運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行外科干預(yù)是恰當(dāng)?shù)?，成形后能消除骨折部位的異常活?dòng)并恢復(fù)椎體強(qiáng)度，從而重建脊柱的穩(wěn)定性并改善相關(guān)功能［7-8］。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折可導(dǎo)致椎體高度降低和后凸畸形，在行患椎骨水泥填塞強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)，固定的機(jī)械因素較肯定［9］。其次骨水泥細(xì)胞毒性、滲透或壓迫作用及骨水泥聚合時(shí)放熱等可破壞周?chē)杏X(jué)神經(jīng)末梢起到止痛作用。

如何把握干預(yù)尋找一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)、是非手術(shù)治療還是介入治療可使患者獲得最大的治療收益是擺在脊柱外科醫(yī)師面前的問(wèn)題。本研究的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合體格檢查及MRI 信號(hào)改變，針對(duì)引起疼痛的患椎椎行手術(shù)。本組病例選擇單節(jié)段骨折患者，使可比性更強(qiáng)。結(jié)果顯示疼痛緩解和并發(fā)癥發(fā)生情況與骨折后選擇不同的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)無(wú)明顯相關(guān)，病程＞6周接受手術(shù)也并無(wú)骨水泥滲漏等并發(fā)癥增高的情況［10］。在改善患者疼痛方面急性和亞急性椎體壓縮骨折患者均滿(mǎn)意［11］。3周內(nèi)行PVP 手術(shù)，能早期使椎體穩(wěn)定并下床活動(dòng)，患者術(shù)后恢復(fù)快，接受程度好，對(duì)新鮮骨折造成的后凸畸形更易糾正，主觀滿(mǎn)意度良好。疼痛的緩解可能和楔形壓縮致脊神經(jīng)后支牽張有關(guān)。此時(shí)間段行手術(shù)避免延長(zhǎng)臥床時(shí)間帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者適應(yīng)疼痛的情況。骨水泥的充盈范圍要略大于其他2組，且更均勻一些，更能有效地恢復(fù)骨折椎體的高度。這和俯臥位穿刺，部分復(fù)位可能相關(guān)。＞3周的病例此時(shí)椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻，往往呈不愈合狀態(tài)而轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨琴|(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，導(dǎo)致骨折復(fù)位不充分，疼痛的緩解率偏差，椎體高度恢復(fù)不理想。病程＜3周的療效要優(yōu)于3～6周，＞6周的患者椎體高度恢復(fù)不明顯，往往殘余后凸畸形。關(guān)于遠(yuǎn)期療效，原椎體再次新發(fā)骨折以及鄰近節(jié)段的骨折，病程＜3周患者的發(fā)生率低于病程＞3周的患者，A組椎體后凸畸形恢復(fù)較好，再次就診的概率降低。

綜上所述對(duì)于單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，在排除其他嚴(yán)重合并癥的情況下應(yīng)盡早行PVP手術(shù)。

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