宮巖虎，尹海磊，袁 文，盧廷勝，臧 坤

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是臨床常見的脊柱外科疾病之一，老年人多見。其臨床特點(diǎn)為神經(jīng)源性跛行或根性痛，它是腰椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄所致馬尾或/和神經(jīng)根的壓迫綜合征。治療LSS 的腰椎后路植骨融合術(shù)可分為腰椎后外側(cè)植骨融合術(shù)(posterolateral lumbar fusion，PLF)及后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，二者各有特點(diǎn)。本研究回顧性分析了本科室2000年1月～2010年6月收治的資料完整并獲隨訪的131例老年性LSS 病例，對(duì)相關(guān)問題加以探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2010年6月本科室收治的老年性LSS 患者中資料完整者共131例，其中男76例，女55例;年齡60～82歲，平均67.8歲。病史10個(gè)月～37年，病程＞3年者102例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者中，無誘因緩慢發(fā)病85例，外傷后發(fā)病38例，8例由疲勞因素誘發(fā)(如長時(shí)間行走或站立等)。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為下腰痛伴下肢放射痛，共114例;僅表現(xiàn)為下肢癥狀(如疼痛、麻木、感覺遲鈍或過敏、腳拇趾肌力減弱等)者17例(其中單側(cè)下肢癥狀8例，雙側(cè)下肢癥狀6例;大小便障礙等馬尾神經(jīng)癥狀者3例)。出現(xiàn)間歇性跋行97例。從事重體力勞動(dòng)的患者居多，有96例。主要體征有腰椎側(cè)凸畸形、跋行、棘突旁壓痛或伴下肢放射痛、皮膚觸覺、痛覺及溫度感覺等異常以及肌力減弱等，還有直腿抬高試驗(yàn)陽性、膝反射/跟腱反射減弱或消失等。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

X 線檢查示患者多表現(xiàn)為腰椎退行性變，椎體緣不同程度唇刺狀骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增大退變;伴/不伴腰椎不穩(wěn)、腰椎峽部不連或合并椎體壓縮骨折、腰椎骶化/骶椎腰化等。CT 或MRI 顯示不同程度LSS，多數(shù)合并腰椎椎間盤突出或膨出，另外可見黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等，雙側(cè)病變較多。所有患者均經(jīng)腰椎正側(cè)位、雙側(cè)斜位及過伸過屈側(cè)位X 線片診斷排除峽部裂等原因所致的滑脫。根據(jù)文獻(xiàn)［1］的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)側(cè)位X 線片L1/L2/L3/L4節(jié)段相鄰椎體成角＞15°、L4/L5節(jié)段＞20°、L5/S1節(jié)段＞25°為腰椎不穩(wěn)。

1.4 分組

經(jīng)X 線檢查［1］39例未診斷出脊柱不穩(wěn)的患者行減壓術(shù)，僅行雙側(cè)椎板開窗減壓未行植骨融合(A組);證實(shí)腰椎不穩(wěn)的患者92例，其中43例行椎板減壓同時(shí)行PLF(B組)，49例椎板減壓同時(shí)行PLIF(C組)。

1.5 手術(shù)方法

本組病例采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，取腰背部后正中切口。

A組:自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露雙側(cè)椎板，咬除相鄰椎板上下部分。切除黃韌帶，潛行咬除狹窄部位椎板的內(nèi)壁，根據(jù)狹窄范圍可咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴(kuò)大神經(jīng)根管。注意至少保留外側(cè)半關(guān)節(jié)突，避免咬除整個(gè)關(guān)節(jié)突。同樣方法行對(duì)側(cè)椎板開窗減壓［2］。

B組:自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露雙側(cè)椎板，根據(jù)狹窄節(jié)段用咬骨鉗從根部咬斷1～4 節(jié)棘突。不切斷棘間韌帶和棘上韌帶，將棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)連同對(duì)側(cè)骶棘肌牽向?qū)?cè)，顯露全椎板，咬除全椎板、黃韌帶以及小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚部分甚至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，同時(shí)行側(cè)隱窩潛行減壓，神經(jīng)根管擴(kuò)大，以松解神經(jīng)根。入路兩側(cè)行橫突間植骨融合。

C組:采用B組手術(shù)方法進(jìn)行椎管減壓，摘除突出的椎間盤，刮除軟骨板后行自體骨椎間植骨，相應(yīng)融合節(jié)段用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定。內(nèi)固定器械均為國產(chǎn)通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后4～6周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.6 評(píng)價(jià)方法

比較各組病例融合率以及術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后36 個(gè)月日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛評(píng)分［3］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

患者均獲完整隨訪，術(shù)后2周各組患者癥狀均改善，JOA 評(píng)分3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后36 個(gè)月后A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而A組、C組分別與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。C組融合率高于B組(見表1)。

3 討 論

3.1 老年退變性LSS 的診斷

老年LSS 的病因復(fù)雜多樣，先天發(fā)育因素、退變性因素、外傷、醫(yī)源性因素等?？梢餖SS，其中退行性LSS 在臨床上最為常見，這也是導(dǎo)致老年LSS的最主要原因［4］。

導(dǎo)致中央型椎管狹窄往往是椎間盤、椎間關(guān)節(jié)和黃韌帶的退行性變所致，椎板外側(cè)部增厚可導(dǎo)致骨性側(cè)隱窩狹窄，中間部和內(nèi)側(cè)部增厚則使椎孔矢徑變小，首先侵犯背側(cè)硬膜外間隙，靜脈叢受壓閉塞，脂肪組織減少甚至消失，導(dǎo)致椎管容量減少，造成中央型椎管狹窄［5］。CT 影像上中央椎管狹窄中前后徑10～13 mm 為相對(duì)狹窄，＜10 mm 為絕對(duì)狹窄。中央椎管狹窄表現(xiàn)為雙下肢的間歇性跛行，而單側(cè)側(cè)隱窩狹窄表現(xiàn)為患側(cè)間歇性跛行;單側(cè)側(cè)隱窩狹窄為關(guān)節(jié)突增生，起病慢;神經(jīng)根性疼痛更嚴(yán)重，有人稱之為骨性椎間盤，因此中央椎管狹窄沒有根性癥狀而單側(cè)的側(cè)隱窩狹窄有根性癥狀。CT 可顯示側(cè)隱窩，正常時(shí)其前后徑＞5 mm，而＜3 mm 為側(cè)隱窩狹窄。

3.2 老年退變性LSS 的治療

LSS 常伴有有腰椎退變性不穩(wěn)，由于腰椎持續(xù)性不穩(wěn)的存在，常導(dǎo)致癥狀逐漸加重。對(duì)于是否選擇手術(shù)眾說不一，但多數(shù)學(xué)者傾向于選擇手術(shù)治療。

Johnsson 等［6］報(bào)道手術(shù)組的患者在行走功能上較非手術(shù)治療組有較大改善，非手術(shù)治療組中30%的患者有好轉(zhuǎn)，60%的患者無明顯變化，而手術(shù)組中60%的患者改善，25%的患者行走功能較術(shù)前變差。Porter 等［7］對(duì)24例患者進(jìn)行神經(jīng)根管外科減壓手術(shù)，3例(12%)在1年后隨訪中癥狀緩解明顯，15例(63%)患者癥狀有所緩解，6例(25%)患者癥狀無明顯變化。Amundsen 等［8］對(duì)19例嚴(yán)重LSS 的患者手術(shù)治療1年后癥狀改善率為89%，4年后為84%。對(duì)于輕到中度LSS、JOA 評(píng)分＞7 的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的效果較好，緩解率為60%～80%，癥狀惡化率為10%～20%，手術(shù)治療對(duì)相當(dāng)一部分患者并不是必需的。本研究中手術(shù)適應(yīng)證為:①持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，非手術(shù)治療無效;②進(jìn)行性神經(jīng)功能損害或伴發(fā)馬尾神經(jīng)癥狀，包括膀胱功能不良;③生活質(zhì)量明顯下降＞1年。

椎板切除減壓是一種較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式。病變節(jié)段的狹窄因素可以得到徹底的處理。早期治療效果好，但全椎板減壓后，脊柱穩(wěn)定性遭到破壞、硬膜囊周圍容易形成粘連等因素可能導(dǎo)致腰腿痛復(fù)發(fā)。對(duì)于伴有不穩(wěn)的老年退變性LSS 患者由于手術(shù)減壓對(duì)脊柱后柱的破壞，進(jìn)一步破壞了脊柱的穩(wěn)定性，減壓后應(yīng)同時(shí)行植骨融合，良好的植骨融合可穩(wěn)定脊柱，避免滑脫的加重，預(yù)防神經(jīng)損傷，并緩解疼痛;植骨融合的愈合和術(shù)后的療效呈正相關(guān)［2］。Gill［9］曾報(bào)告減壓保留脊柱后柱的相關(guān)結(jié)構(gòu)及結(jié)合復(fù)位固定融合手術(shù)是非常重要的。多數(shù)脊柱外科醫(yī)師已經(jīng)達(dá)成共識(shí)對(duì)脊柱不穩(wěn)定的患者如若單純施行減壓，將會(huì)導(dǎo)致患者腰痛癥狀復(fù)發(fā)且遠(yuǎn)期效果差，因此在椎管減壓的同時(shí)必須行植骨融合術(shù)。

表1 3組患者的手術(shù)療效Tab.1 Curative effects of patients in 3 groups

腰椎后路植骨融合術(shù)可分為PLF 及PLIF，二者各有特點(diǎn)。PLF 是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的融合方法，在椎管外操作，對(duì)神經(jīng)刺激小，具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但不能緩解椎間盤源性疼痛，又因移植骨較易吸收、軟組織的遮擋、假關(guān)節(jié)形成等致使融合率相對(duì)較低。PLIF 具有植骨量大、融合快、融合率高、有利于處理椎間盤源性疼痛等特點(diǎn);缺點(diǎn)是與PLF相比，手術(shù)時(shí)間長，出血量多。但PLF 融合率相對(duì)較低，對(duì)于需要神經(jīng)減壓及探查的患者宜選用PLIF，一次性完成植骨融合及神經(jīng)減壓。

對(duì)于老年性LSS 的患者只要在術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)檢查，結(jié)合影像學(xué)及其他輔助檢查，對(duì)病情做出明確判斷，并根據(jù)病情的不同選擇合適的手術(shù)方法，術(shù)中精確細(xì)致操作，防止副損傷，多可獲得滿意的療效［5］。對(duì)于伴有脊柱不穩(wěn)定的老年退變性LSS 患者應(yīng)該行植骨融合術(shù)。

本研究顯示術(shù)后2周各組患者癥狀均改善，JOA 評(píng)分3組之間無差別，說明減壓后早期效果均良好。術(shù)后36 個(gè)月A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組、C組分別與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于沒有脊柱不穩(wěn)的患者，建議采用雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)，對(duì)伴有脊柱不穩(wěn)的患者建議采用PLIF。PLIF 患者術(shù)后36 個(gè)月的JOA 評(píng)分優(yōu)于PLF 患者，與非融合術(shù)患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSS 合并腰椎不穩(wěn)在減壓后選擇相應(yīng)的節(jié)段進(jìn)行固定是重建脊柱穩(wěn)定性的重要手段，PLIF 因具有較高的融合率已被廣泛采用［3］。對(duì)伴有脊柱不穩(wěn)定的老年退變性LSS 患者，全椎板切除減壓術(shù)+PLIF+椎弓根內(nèi)固定術(shù)能有效地維持和重建脊柱的穩(wěn)定，是目前治療LSS 合并腰椎不穩(wěn)癥的較好方法;PLIF 融合率高于PLF，其遠(yuǎn)期效果亦優(yōu)于PLF。

［1］White AA，Panjabi MM.Clinical biomechanics of the spine［M］.2nd Edition.Philadelphia:Lippincott，1990:635-696.

［2］王興，康永奇，李華兵，等.椎間雙側(cè)潛式減壓治療腰椎管狹窄癥［J］.脊柱外科雜志，2003，1(3):181-182.

［3］Satomi K，Hirabayashi K，Toyama Y，et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis.Radiographic analysis and choice of treatment［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1992，17(11):1329-1336.

［4］許國華，譚俊銘.腰椎管狹窄癥手術(shù)治療［J］.脊柱外科雜志，2004，2(2):127-128.

［5］尚培中，吳琦.腰椎管狹窄癥病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及椎管造影表現(xiàn)［J］.中國脊柱脊髓雜志，1997，7(1):39-41.

［6］Johnsson KE，Sass M.Cauda equina syndrome in lumbar spinal stenosis:case report and incidence in Jutland，Denmark［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(4):334-335.

［7］Porter RW，Hibbert C，Evans C.The natural history of root entrapment syndrome［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1984，9(4):418-421.

［8］Amundsen T，Weber H，Nordal HJ，et al.Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management?:A prospective 10-year study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(11):1424-1435.

［9］Gill GG.Long-term follow-up evaluation of a few patients with spondylolisthesis treated by excision of the loose lamina with decompression of the nerve roots without spinal fusion［J］.Clin Orthop Relat Res，1984(182):215-219.