巨大型腰椎椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療

張正豐，周 躍，王洪崗，李長(zhǎng)青，王 建，鄭文杰，初同偉，潘 勇

巨大型腰椎椎間盤突出癥目前并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。胡有谷等［1］認(rèn)為，影像學(xué)資料上，無(wú)論突出物位于椎管的左半或右半部分，突出的間盤組織向后超過椎管矢狀徑1/2 為巨大突出。也有學(xué)者定義為，脊髓造影片上突出的間盤組織完全阻塞脊膜囊為巨大型腰椎椎間盤突出癥［2］。巨大型腰椎椎間盤突出癥除了引起腰腿痛的表現(xiàn)外，也容易引起馬尾神經(jīng)損傷綜合征，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免神經(jīng)進(jìn)一步損傷［3］。近3年來，本院采用3 種微創(chuàng)外科手術(shù)方式治療巨大型腰椎椎間盤突出癥患者86例，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2010年10月，本院共手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥患者3 000 余例。其中，按照胡有谷等［1］的納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)86例巨大型腰椎椎間盤突出癥患者納入本研究。根據(jù)手術(shù)方式，患者分為3組:椎間孔內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)組28例，顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)組35例，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，miTLIF)組23例。PELD 術(shù)用于年輕人單純巨大型腰椎椎間盤突出癥;MED 術(shù)用于巨大型腰椎椎間盤突出癥伴椎管狹窄;miTLIF 術(shù)用于伴有腰椎退行性失穩(wěn)或伴有馬尾綜合征的巨大型腰椎椎間盤突出癥。術(shù)前均行腰椎正、側(cè)位X 線檢查和CT 掃描，MRI 檢查。所有患者均有不同程度單肢或雙肢放射性疼痛或間隙性跛行，部分患者還伴有不同程度腰臀部疼痛。miTLIF組中有8例馬尾綜合征，8例腰椎不穩(wěn)，7例椎間盤突出癥術(shù)后巨大復(fù)發(fā)?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PELD

采用椎間孔內(nèi)鏡外科技術(shù)(transforaminal endoscopic surgery，TES)?；颊吒┡P位，局部麻醉，穿刺進(jìn)針正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。穿刺成功后拔出針芯，注入造影劑、亞甲藍(lán)(3∶1)混合液行椎間盤造影。以導(dǎo)針為中心切開0.5 cm 皮膚，沿導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?。?dāng)擴(kuò)張器抵達(dá)上關(guān)節(jié)突和纖維環(huán)時(shí)，用直徑3～6 mm 環(huán)鋸逐漸旋轉(zhuǎn)，以便工作通道經(jīng)椎間孔插入椎間盤內(nèi)和椎管內(nèi)，正側(cè)位X 線透視下確定工作通道位置正確。置入內(nèi)窺鏡，用髓核鉗夾取髓核。用雙極射頻(60～65 ℃)止血和消融難以取出的髓核和纖維環(huán)。各方向旋轉(zhuǎn)工作通道，完全取出突出的椎間盤直到硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根完全顯示清楚。術(shù)中采用2 000 mL冰生理鹽水+16 萬(wàn)單位慶大霉素和0.5 mL 腎上腺素灌注沖洗。手術(shù)完畢前，再次仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，射頻止血?？p合皮膚。6 h 后患者在腰圍保護(hù)下酌情開始下床。

1.2.2 MED

患者連續(xù)硬膜外置管麻醉后俯臥于脊柱架上，在C 形臂X 線機(jī)透視下后正中線旁開1 cm 處于相應(yīng)椎間隙穿入定位針，以定位針為中心縱行切開一個(gè)1.6 cm 長(zhǎng)縱行切口，由小至大沿定位針插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張管于椎板上適當(dāng)移動(dòng)剝離椎板上軟組織，然后插入16 mm 工作通道管并固定于自由臂上，連接光源、攝像系統(tǒng)及吸引器，對(duì)白、調(diào)焦使視野清晰后開始工作。用雙極電凝燒灼椎板外軟組織并咬除，顯露椎板間隙，剝離椎板下緣黃韌帶附著點(diǎn)，咬除部分椎板開窗，打開并咬除黃韌帶，即顯露硬膜囊和神經(jīng)根，仔細(xì)分離并牽開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核組織，對(duì)于術(shù)前CT 或MRI 證實(shí)有側(cè)隱窩狹窄者，先擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，然后分離、牽開神經(jīng)根，要求神經(jīng)根向內(nèi)外移動(dòng)度0.5 cm，出口能容納直角神經(jīng)根探子，使神經(jīng)根得到充分減壓。對(duì)于雙側(cè)癥狀或表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀者，同一切口行兩側(cè)開窗手術(shù)。切口位于正中，傾斜工作通道，先行一側(cè)鏡下開窗，以上述單側(cè)手術(shù)方法摘取髓核后，然后再反向傾斜工作通道，用同樣方法摘除對(duì)側(cè)髓核。術(shù)畢徹底止血，縫合傷口。術(shù)后3 d 后患者可酌情下床活動(dòng)。

1.2.3 miTLIF

患者采用俯臥位，全身麻醉。前后位X 線透視下，克氏針標(biāo)定經(jīng)上、下椎弓根中心點(diǎn)的2 條橫線，再標(biāo)定1 條沿椎弓根外側(cè)緣的縱行線，2 條橫行線與1 條縱行線間為手術(shù)切口。經(jīng)切口向內(nèi)傾插入定位針，逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管，依據(jù)擴(kuò)張導(dǎo)管外壁的深度標(biāo)尺選擇合適深度可擴(kuò)張的Quadrant 工作導(dǎo)管(美國(guó)樞法模)，置入手術(shù)區(qū)并連接、固定和調(diào)整光學(xué)攝像鏡頭。用長(zhǎng)柄單極電刀清除椎板、關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和關(guān)節(jié)突上附著的軟組織。用骨刀切除下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突上部分、部分椎板，打開椎間孔。用Kerrison 椎板咬骨鉗進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)范圍，切除骨塊作植骨備用，咬除黃韌帶以及壓迫神經(jīng)根的骨性和纖維肉芽組織。神經(jīng)剝離子輕柔分離神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤。用微型手術(shù)刀切開后縱韌帶和纖維環(huán)，直角椎間盤絞刀插入椎間隙，手動(dòng)旋轉(zhuǎn)以盡可能刮除椎間盤組織，然后用角狀椎間盤刮刀刮除椎間盤上、下軟骨終板直至觸及上、下椎體骨性終板。沖洗并清理椎間隙。將切除的骨塊修剪成“黃豆”大小植入椎間隙，并用椎間打壓器壓緊，再將填滿植骨塊的單枚椎間融合器敲入椎間隙。固定采用Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)(美國(guó)樞法模)。C 形臂X 線機(jī)正側(cè)位透視進(jìn)行穿刺針椎弓根穿刺，置入椎弓根螺釘。將2 枚螺釘擴(kuò)張?zhí)淄驳年庩?yáng)關(guān)節(jié)緊密對(duì)合，連接置棒器。切口內(nèi)放置細(xì)負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后2 d 內(nèi)常規(guī)使用抗生素。術(shù)后1周內(nèi)酌情使用脫水、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。患者臥床3 d 后帶腰圍下床活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)限制過度活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。

表1 不同手術(shù)患者的一般資料Tab.1 General data of patients treated with different strategies

1.3 臨床評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、2年進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分［4］。采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)臨床療效:優(yōu)，無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限;良，偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活;可，功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活;差，疼痛和功能無(wú)任何改善。采用Brantigan 等［6］的X 線法評(píng)價(jià)椎間融合情況，融合標(biāo)準(zhǔn):①融合器周圍或椎體前部有骨橋連接上下椎體，椎間隙不清，有明顯骨小梁通過;②融合器內(nèi)植骨組織密度增高或維持不變;③椎間高度維持不變，融合器周圍無(wú)透明帶;④過伸、過屈側(cè)位X 線片見上下椎體間相對(duì)運(yùn)動(dòng)≤5°或相對(duì)移位≤4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。VAS 評(píng)分以±s 表示，進(jìn)行配對(duì)資料t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)并隨訪2年，臨床資料見表2。3 種微創(chuàng)術(shù)式均能顯著改善患肢放射性疼痛(P＜0.05)。Macnab 分級(jí)評(píng)定:3 種微創(chuàng)術(shù)式的術(shù)后優(yōu)良率均＞85%。臨床比較:PELD 術(shù)的麻醉方式最簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間最短和創(chuàng)傷最小，特別適于年輕單純巨大型腰椎椎間盤突出癥(見圖1);MED 術(shù)特別適于巨大型腰椎椎間盤突出癥伴椎管狹窄(見圖2);而miTLIF 術(shù)適于伴有腰椎退行性失穩(wěn)的或伴有馬尾綜合征的巨大型腰椎椎間盤突出癥(見圖3)。

3組手術(shù)患者均無(wú)傷口感染和神經(jīng)功能損傷。PELD組有2例患者2年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)。1例L4/L5椎間盤突出癥術(shù)后10 個(gè)月發(fā)生癥狀復(fù)發(fā)，采用miTLIF 術(shù)治療后3 個(gè)月痊愈。1例L4/L5椎間盤突出癥術(shù)后8 個(gè)月發(fā)生癥狀復(fù)發(fā)，采用MED 術(shù)治療后3 個(gè)月痊愈，術(shù)后7 個(gè)月出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，再次行miTLIF 術(shù)治療后3 個(gè)月痊愈。MED組有2例L4/L5椎間盤突出患者分別術(shù)后8 個(gè)月和9 個(gè)月內(nèi)發(fā)生腰椎不穩(wěn)的癥狀和影象學(xué)表現(xiàn)，非手術(shù)治療2 個(gè)月無(wú)效，采用miTLIF 術(shù)治療后3 個(gè)月痊愈。miTLIF組所有病例術(shù)后6 個(gè)月全部椎間融合;8例馬尾綜合征患者肛周反射消失或減弱癥狀恢復(fù)較快，最短術(shù)后3 d即出現(xiàn)肛周反射，大部分術(shù)后3 個(gè)月左右均能恢復(fù);膀朧功能障礙5 d～6 個(gè)月均恢復(fù)自主排尿;鞍區(qū)麻木或痛覺減退恢復(fù)較慢，在3 個(gè)月后逐步減輕，6 個(gè)月癥狀完全恢復(fù)。

表2 不同手術(shù)患者的臨床資料Tab.2 Clinical data of patients treated with different strategies

圖1 行PELD 治療的典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient treated by PELD

圖2 行MED 治療的典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient treated by MED

圖3 行miTLIF 治療的典型病例影像學(xué)資料(L5/S1突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)，伴巨大椎間盤脫出及極外側(cè)突出)Fig.3 Radiologic data of a typical patient treated by miTLIF(L5/S1recurrent disc herniation with massive extrusion and far lateral herniation)

3 討 論

巨大型腰椎椎間盤在影像上突出物椎管占位明顯，病理上椎間盤髓核退變明顯和纖維環(huán)嚴(yán)重破壞，臨床上可以同時(shí)壓迫1 個(gè)以上的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，具有如下的特點(diǎn):①常合并馬尾綜合征。巨大突出時(shí)突出物機(jī)械壓迫、神經(jīng)根水腫及神經(jīng)血液回流受阻表現(xiàn)，引起馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為雙下肢不完全性癱瘓，會(huì)陰部感覺改變和大小便功能障礙［7］。馬尾綜合征的影像學(xué)上，壓迫部位硬膜囊前后徑＜8 mm 者馬尾綜合征發(fā)生率高，直徑＞8 mm者發(fā)生率低［8］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨大腰椎盤突出癥一旦確診，手術(shù)治療為首選治療方法，特別是出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害時(shí)應(yīng)急診手術(shù)治療。②術(shù)后復(fù)發(fā)。Carragee 等［9］前瞻性評(píng)估了椎間盤突出形狀與復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率的關(guān)系。巨大型腰椎椎間盤突出表現(xiàn)為Ⅱ型，即碎片-缺損型，突出物較大，神經(jīng)根受壓明顯，后纖維環(huán)缺損較大，復(fù)發(fā)率較高，為38%。③術(shù)后腰椎不穩(wěn)。由于患者腰椎盤突出巨大，減壓后椎間隙基本掏空，易發(fā)生不穩(wěn)定，如不固定融合，則術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此可以考慮一期減壓固定融合［10］。④術(shù)中神經(jīng)損傷。由于腰椎椎間盤巨大突出時(shí)突出物較大，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根壓迫較重，常規(guī)將硬膜囊及神經(jīng)根向中央牽開暴露椎間盤的方法可造成神經(jīng)根的水腫。Mclaren 等［11］報(bào)道中的1例腰椎椎間盤突出癥術(shù)后馬尾神經(jīng)綜合征的患者造影未顯示椎管狹窄，再次手術(shù)減壓探查也未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的病變，并且再次椎板切除和多個(gè)神經(jīng)根探查減壓導(dǎo)致癥狀暫時(shí)加重。

巨大腰椎椎間盤突出癥治療的手術(shù)方式目前尚無(wú)定論，主要有腰椎椎間盤髓核摘除術(shù)(lumbar discetomy，LD)和腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion，LIF)。LD 包括:單側(cè)/雙側(cè)后路開窗、半椎板、全椎板切除減壓。腰椎椎間融合術(shù)包括:腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、前路腰椎椎間融合術(shù)及極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)。巨大腰椎椎間盤突出LD 的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、出血少、保留腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段和延緩鄰近節(jié)段退變等，但缺點(diǎn)是術(shù)后腰椎不穩(wěn)和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性增加。巨大腰椎椎間盤突出癥行腰椎椎間融合術(shù)的指征有一定的爭(zhēng)論，一般認(rèn)為合并馬尾綜合征或腰椎不穩(wěn)需要行腰椎融合術(shù)［2］。由于微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，LD 和LIF 都可微創(chuàng)進(jìn)行，包括顯微鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)［12］、經(jīng)肌肉顯微內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)［13］、經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)［14］、微創(chuàng)內(nèi)鏡輔助腰椎間融合術(shù)［15］。對(duì)巨大椎間盤突出癥有行微創(chuàng)MED 的報(bào)道［16］，本組病例采用了PELD、MED 和miTLIF 3 種微創(chuàng)策略，取得良好的臨床效果。

本組PELD 28例患者術(shù)后VAS 較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1 d 下床，是最微創(chuàng)的椎間盤髓核摘除術(shù)。PELD 術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:局部麻醉方式，創(chuàng)傷最小，保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段。缺點(diǎn)是:學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，醫(yī)患X 線暴露多，復(fù)發(fā)率略高。本文35例復(fù)發(fā)2例，也說明PELD 復(fù)發(fā)率高，但由于此微創(chuàng)手術(shù)沒有行椎管內(nèi)過多的干擾，翻修手術(shù)的難度?。?7］。適應(yīng)證:年輕的單純巨大型腰椎椎間盤突出癥。禁忌證:有融合指征的巨大型腰椎椎間盤突出癥;PELD 難以操作，如伴椎管狹窄、骨質(zhì)增生或髂棘高而難以安放通道。本組病例全部采用TES 技術(shù)，而不是Yeung 內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(Yeung endoscopy spine system，YESS)技術(shù)。兩者的主要差別是手術(shù)入路即通道安放略有不同。YESS 技術(shù)是在Kambin 三角即出口根和出行根(exiting and transversing nerve)安放通道，進(jìn)入點(diǎn)靠身體中線一些［18］。YESS 技術(shù)不進(jìn)入椎管，適用于椎間盤源性腰痛、極外側(cè)椎間盤突出癥和包容性旁中央性椎間盤突出癥。TES 技術(shù)是通過椎間孔入路安放工作通道，要求進(jìn)入點(diǎn)更靠身體中線外側(cè)，也常需要用環(huán)鋸磨除部分上關(guān)節(jié)突［19］。TES 技術(shù)進(jìn)入椎管，特別適用于脫出型椎間盤突出癥。TES 技術(shù)在巨大腰椎椎間盤突出癥的操作要點(diǎn)是:在鏡下一定要看到減壓后的神經(jīng)根和硬膜囊，如有雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫，也要看到減壓后對(duì)側(cè)神經(jīng)根，作者認(rèn)為這是減壓成功最可靠的標(biāo)志。

本組MED 35例患者術(shù)后VAS 較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3 d 下床，是最可靠的微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)。MED 術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:放大數(shù)十倍的術(shù)野圖像能清楚觀察到神經(jīng)根、硬膜囊、椎間盤、擴(kuò)張的血管等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較小，保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段。缺點(diǎn)是:切除骨質(zhì)較多存在潛在不穩(wěn)的可能，復(fù)發(fā)率略高［20］。適應(yīng)證:PELD 難以操作，如伴椎管狹窄、骨質(zhì)增生或髂棘高而難以安放通道的巨大型腰椎椎間盤突出癥。禁忌證:有融合指征的巨大型腰椎椎間盤突出癥。筆者的手術(shù)治療體會(huì)是:①術(shù)中神經(jīng)根的保護(hù)。巨大型腰椎椎間盤突出對(duì)神經(jīng)的壓迫較重，將神經(jīng)根牽拉向中線時(shí)力量過大或時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后神經(jīng)根牽拉傷的發(fā)生率較高。手術(shù)暴露和分離神經(jīng)根的拈連后，只將神經(jīng)根輕輕牽拉向內(nèi)側(cè)3 mm，僅僅可以在纖維環(huán)上切1 個(gè)小口，緩慢取出突出在椎管內(nèi)髓核組織，作為神經(jīng)的預(yù)減壓。神經(jīng)根的張力減小和活動(dòng)度增大后，再向中線牽拉，再做常規(guī)的椎間隙處理。在神經(jīng)根的肩外作髓核組織摘除，盡量避免在神經(jīng)根腋下操作，以免損傷神經(jīng)根或硬膜囊。②椎管內(nèi)靜脈叢出血的處理。擺體位時(shí)，用墊子盡可能使腹部懸空，減少腹壓。擴(kuò)張的血管如在操作區(qū)域內(nèi)，用電凝止血，注意避免灼傷神經(jīng)根。若靜脈叢出血，用帶線的腎上腺素腦棉片置于神經(jīng)根上下端止血。③髓核的取出量。巨大腰椎椎間盤突出在后縱韌帶與椎體后緣形成間隙，容易在此間隙殘留游離的小塊髓核，注意用神經(jīng)根鉤探察此處。對(duì)椎間隙的髓核組織，只摘除變性的髓核，以免椎間隙塌陷和不穩(wěn)的發(fā)生。④對(duì)于雙下肢均有癥狀者，在癥狀嚴(yán)重一側(cè)建立工作通道，將突出的髓核摘除干凈，大部分患者解除壓迫后，雙下肢癥狀即消失。如果感覺對(duì)側(cè)有可能殘留髓核，可再在對(duì)側(cè)安放通道，行同樣操作。

椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)、伴有長(zhǎng)期腰痛、伴有腰椎滑脫、伴有小關(guān)節(jié)退變被認(rèn)為是椎間盤融合的指標(biāo)［21］，但這些標(biāo)準(zhǔn)還存在很大的爭(zhēng)論［22］。巨大型腰椎椎間盤突出癥伴有腰椎退行性失穩(wěn)或伴有馬尾綜合征或術(shù)后復(fù)發(fā)的椎間盤融合被認(rèn)為最為有效的手術(shù)［2］，本組23例miTLIF 術(shù)式選擇是基于此，術(shù)后腰腿痛和馬尾綜合征得到明顯改善。miTLIF 的優(yōu)點(diǎn):椎間孔入路減少對(duì)神經(jīng)根的牽拉，避免腰椎不穩(wěn)引起的長(zhǎng)期腰痛和椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)對(duì)馬尾神經(jīng)損傷［23］。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，miTLIF 的操作要點(diǎn)是:①管道的安放位置。Quadrant 通道的中心最好位于小關(guān)節(jié)縫的中心，通道在冠狀位可見上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和部分椎板，在矢狀位上可見峽部和下關(guān)節(jié)突尖。手術(shù)區(qū)的范圍，頭側(cè)到峽部，尾側(cè)到椎弓根上緣，內(nèi)側(cè)到棘突根部，外側(cè)到椎間孔外緣。手術(shù)需要切除骨質(zhì)包括下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突上部分、部分椎板。手術(shù)暴露椎間孔及部位椎管，可見椎管內(nèi)的硬膜囊、神經(jīng)根及椎間盤。②神經(jīng)根的保護(hù)。對(duì)巨大腰椎椎間盤突出的神經(jīng)根向中央牽開容易造成神經(jīng)根的損傷和馬尾綜合征的加重，手術(shù)中避免神經(jīng)根的牽拉顯得尤為重要。選用TLIF 而非PLIF 的手術(shù)方式可以在神經(jīng)根外方操作，可以減少神經(jīng)的牽拉。術(shù)中盡量少使用神經(jīng)拉鉤，本組只是在安放Cage 時(shí)使用幾秒鐘的拉鉤，其余時(shí)間都是用2 個(gè)腦棉片分別保護(hù)上位神經(jīng)根的下方和下位神經(jīng)根的外方。椎間盤的切除采用“釜底抽薪”，先在外側(cè)切除部位椎間盤，取出部分髓核，使椎管容積增大。再逐漸向內(nèi)側(cè)切除椎間盤，至完全減壓。③經(jīng)皮內(nèi)固定的安放?？梢圆捎檬种富蛘叽┐提樣|探人字縫的方法，在透視下最好是椎弓根影象上的2 點(diǎn)或10 點(diǎn)。依照透視確定進(jìn)釘?shù)姆较蚝蜕疃龋趥?cè)位穿刺針位于椎體后緣，正位針尖不能超過椎弓根影象的內(nèi)緣。經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線，安放4 枚螺釘?shù)乃俣葧?huì)控制在0.5 h 內(nèi)。

盡管微創(chuàng)外科治療巨大腰椎椎間盤突出癥的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，器械昂貴，難以普及。但微創(chuàng)外科治療不但可以減少創(chuàng)傷，也可以獲得可靠的療效。其中，PELD 術(shù)的創(chuàng)傷最小，特別適于年輕單純巨大型腰椎椎間盤突出癥。MED 術(shù)特別適于巨大型腰椎椎間盤突出癥伴椎管狹窄。miTLIF 術(shù)適于伴有腰椎退行性失穩(wěn)或伴有馬尾綜合征或術(shù)后復(fù)發(fā)的巨大型腰椎椎間盤突出癥。

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