對頸腰綜合征患者施行一期頸腰椎減壓手術的臨床效果分析

劉學鵬，孫海燕，劉希華，王英勝，張引鋒，孫樹發(fā)，楚 超，高孟亮

頸腰綜合征是指頸椎或腰椎同時具有發(fā)育性椎管狹窄因素，以致隨年齡增長出現(xiàn)椎間盤突出、骨質增生、韌帶肥厚骨化等病理原因形成椎管狹窄致頸段脊髓與腰段馬尾神經(jīng)同時或先后受壓而出現(xiàn)一系列癥狀。本病最早由Teng 等［1］于1964 年報道，國內(nèi)由趙定麟等［2］于1988 年首先提出“頸腰綜合征”這一概念。頸腰綜合征包括3 層意思:①神經(jīng)源性間歇性跛行;②漸進性步態(tài)障礙;③上、下運動神經(jīng)元病變的癥狀、體征同時存在［3］。據(jù)國外文獻報道，頸腰綜合征的發(fā)生率為0.12%～19%［4-6、15］，趙定麟［2］提出頸腰綜合征在腰椎管狹窄癥病例中≥8%，在頸椎病中可達15%，對因單純的頸椎病或腰椎椎管狹窄癥就診的患者需考慮是否合并頸腰綜合征。

本組為2010 年10 月～2012 年10 月收治的頸腰綜合征患者15 例，排除外傷等致病原因，均采用一期頸、腰椎同時減壓手術，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者15 例，其中男性10 例，女性5 例，平均年齡67.3 歲(45～83 歲)，病程16 個月～20 年，平均50 個月;頸椎、腰椎相繼發(fā)病者6 例，腰椎、頸椎相繼發(fā)病者5 例，幾乎同時發(fā)病者4 例。本組病例術前全部攝頸椎、腰椎正側位及過伸過屈位X 線片，CT 和MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖，進一步明確診斷。頸椎病11例，頸椎后縱韌帶骨化癥4 例;腰椎管狹窄癥12 例，腰椎滑脫癥2 例，退變性腰椎側彎1 例。隨訪時間為6～27 個月。

1.2 手術方法

手術方法采用一期頸、腰椎同時減壓處理。對頸髓受壓癥狀較重且頸椎MRI 有信號改變的5 例患者行清醒狀態(tài)下氣管插管，防止插管過程中對頸髓造成過伸性損傷，余10 例患者均行普通全身麻醉。頸椎行單一頸椎椎間盤切除植骨融合術聯(lián)合頸椎椎體次全切除植骨融合術者3 例，頸椎椎間盤切除減壓植骨融合術者4 例，頸椎椎體次全切除植骨融合術者3 例，頸后路單開門椎板成型術者4 例，因頸椎不穩(wěn)行頸后路椎板切除減壓椎弓根螺釘植骨內(nèi)固定術者1 例;腰椎行腰椎后路開窗減壓術者9 例(開窗數(shù)目從2～10 個不等，平均5.6 個)，腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定術者6 例。腰椎原有不穩(wěn)或減壓術后可能引發(fā)不穩(wěn)定者需同時行椎弓根螺釘植骨內(nèi)固定術。本組所有手術操作由同一脊柱外科團隊完成。

1.3 術后處理

根據(jù)患者病情需要，轉ICU 觀察治療3 例，余12例回病房治療，常規(guī)使用抗生素預防感染。指導患者術后第2 天即在床上功能鍛煉，指導家屬護理患者，定時給予翻身、拍背、尿道口擦洗等預防褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系及肺部感染等術后并發(fā)癥。頸椎24 h 引流量＜20 mL、腰椎24 h 引流量＜30 mL 后給予拔除，戴頸托、護腰支具等下床功能鍛煉。

1.4 觀察指標

從手術時間、出血量、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(頸髓病)［10］、JOA評分(腰痛)［10］、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、住院時間、住院總費用、圍手術期并發(fā)癥、患者滿意度(北美脊柱外科協(xié)會下腰痛患者滿意度標準［12-13］)等方面于術前跟術后末次隨訪時進行對比分析，探討一期頸、腰椎減壓手術的臨床療效。

2 結 果

患者手術時間平均為156 min(90～280 min)。術中出血量平均為628 mL(350～1 000 mL)。住院時間平均14 d (11～21 d)。住院費用平均44 178.5 元。

圍手術期并發(fā)癥:術后轉ICU 觀察治療3 例;術后墜積性肺炎1 例;術中出血多需輸血4 例;對癥處理后好轉。其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。術后15 例患者均得到隨訪，隨訪時間為6～27 個月。隨訪過程中未見發(fā)生率較高的椎間隙高度丟失［22］等并發(fā)癥。

患者術后JOA(頸椎病及腰痛)評分、ODI 與術前相比均有改善(見表1)，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本組患者滿意度評分平均2.13 分。5 例3 分，7 例2 分，3 例1 分。選擇3 分或2 分說明對手術效果滿意，本組患者總體滿意度12/15(80%)。典型病例影像學資料見圖1。

表1 術前及術后的JOA 評分、ODI 及其改善率Tab.1 Pre-and postoperative JOA，ODI scores and improvement rate

3 討 論

3.1 診斷及鑒別診斷

頸腰綜合征病理實質為頸、腰段椎管狹窄［19］。椎管、神經(jīng)根管或神經(jīng)孔的狹窄稱為椎管狹窄，可有脊柱的骨或軟組織形成狹窄或兩者同時存在，1949 年由Verbiest 提出這種概念［20］，先天性和發(fā)育性椎管狹窄主要是椎管容積變小，正常椎管為正中矢狀徑＞11.5 mm，面積＞1.45 cm2;正中矢狀徑＜10 mm 為絕對狹窄，10～13 mm 為相對狹窄。椎管矢狀徑/椎體矢狀徑的比值＜0.75 為椎管狹窄的易感因素。盡管椎管狹窄可發(fā)生在任何節(jié)段，但最多見于脊柱活動多的節(jié)段，如頸段和腰段［9］。

頸腰綜合征患者頸段與腰段病變同時存在，根據(jù)狹窄的程度不同，2 組癥狀并重或1 組輕1 組重［16］。一般情況下較重節(jié)段掩蓋較輕節(jié)段癥狀［17］。頸髓受壓癥狀以感覺障礙為先發(fā)，且多見，占90%以上，隨后由于病變程度加劇波及錐體束可出現(xiàn)運動障礙，此類患者根性癥狀大多較輕或缺如;腰椎癥狀特點主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，腰部后伸受限及疼痛，癥狀多于體征［19］。因頸椎、腰段病變同時存在，癥狀體征不如單一節(jié)段病變典型，較易漏、誤診，診斷時頸、腰段必須同時考慮，并與一些類似表現(xiàn)的疾病進行鑒別。

本病頸段病變需與脊髓側索硬化癥、脊髓空洞癥、神經(jīng)脫髓鞘疾病、周圍神經(jīng)炎等進行鑒別;腰段病變需與腰椎椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥、馬尾部腫瘤、血管源性間歇性跛行等進行鑒別［19］。本組患者術前均拍攝頸椎、腰椎正側位及過伸過屈位X 線片，CT 和MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖，診斷明確。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.2 治療方法選擇及結果分析

據(jù)文獻［7］報道，本病的發(fā)生率較低，研究結果有限，治療上并無一致的最佳方案，治療方式應首先采用非手術治療，非手術治療可以采用臥床休息、非甾體抗炎藥、止痛藥、熱療、電療、硬膜外或特定神經(jīng)根的注射封閉等［18］方法。

在非手術治療6 個月無效的情況下或出現(xiàn)漸進性的頸髓、馬尾神經(jīng)受壓等表現(xiàn)，影響患者日常生活，需考慮早期手術治療［8］，手術方式有同時和分期減壓，分期減壓需間隔＞3 個月［21］。

很多學者認為應對引起癥狀的頸、腰段同時減壓［3、5-6、8］;也有學者認為應分期減壓，中間需間隔3～6個月［21］。復習目前文獻，并沒有明確說明該類患者必須采用一期或分期手術處理。分析手術方式的選擇根據(jù)醫(yī)生對該病的認識程度，技術水平，患者病情、身體健康狀況及對生活質量的期望值等方面來共同決定。部分學者選擇一期手術的理由是通過一次手術能同時解除頸、腰段的壓迫［3、5-6、8］，從手術時間等方面較分期減壓有優(yōu)勢，對身體健康狀況可以耐受并且對生活質量有較高期望值的患者，可選擇一期頸、腰椎減壓術。另一部分學者選擇分期手術的原因是一期手術創(chuàng)傷相對較大，而分期手術患者可以有時間恢復體能及營養(yǎng)，且患者多為中老年人，身體耐受能力有限。對處理部位的先后順序上，有的認為應先處理引起目前主要癥狀的責任節(jié)段;有的認為應首先解除對頸髓的壓迫［14］，原因是頸髓受壓可引起腰段的癥狀，應首先解除。Epstein 等［4］認為分期手術，例如先行腰椎減壓術后，間歇性跛行癥狀改善，疼痛的緩解及整個椎管受壓相對減輕，會降低患者再次行頸椎減壓術的訴求，存留頸髓受壓表現(xiàn)，生活質量改善不充分。

1987 年Dagi 等［5］首次報道對頸腰綜合征患者行一期頸、腰椎減壓手術，但其涉及患者數(shù)量較少(4 例)及隨訪時間較短。Kikuike 等［10］認為行一期頸椎、腰椎減壓術的手術指征為:①經(jīng)全脊柱CT 或MRI 檢查，證實存在頸、腰椎管狹窄，脊髓或馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn);②患者癥狀、體征與輔助檢查結果相符;③身體健康狀況能耐受手術;④提高生活質量的愿望強烈。其以此為標準對17 例頸腰綜合征患者施行一期頸、腰椎減壓手術，并經(jīng)過3 年～9 年1 個月的隨訪研究，認為術后6個月患者癥狀改善較明顯，患者滿意度較高，隨著隨訪時間延長，患者年齡增加，腦卒中、心肌梗死、下肢深靜脈血栓等疾病影響手術效果，但患者的總體滿意度較高。

本組患者均診斷明確，全面評估患者身體健康狀況及手術耐受性，結合患者意愿、本地區(qū)經(jīng)濟等因素，施行一期頸、腰椎減壓術。

Eskander 等［7］的結果為行一期手術時間平均128 min，較本組時間短。分析手術時間長短與椎管狹窄、不穩(wěn)的節(jié)段數(shù)目有關，需處理節(jié)段越多，手術時間越長。腰椎行后路開窗減壓術者9 例(開窗數(shù)目2～10個，平均5.6 個)，此術式有保護脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點［11］。Eskander 等［7］的結果為行一期手術出血量平均557 mL，與本組患者相比較出血量少，出血量多少與暴露習慣、減壓范圍、統(tǒng)計精確與否等有關。

JOA 評分(頸椎病)術前平均12.1 分，術后14.8分，術后平均改善率55.10%;JOA 評分(腰痛)術前平均13.8 分，術后19.4 分，術后平均改善率36.84%;ODI從術前平均57.6 到末次隨訪28.3，平均改善29.3 分;術前跟術后相比具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊呖傮w滿意度為12/15(80%)。

Eskander 等［7］通過對比分析研究表明，一期手術跟分期手術的手術效果并無明顯差異，在術后并發(fā)癥、JOA 評分(頸椎病)、ODI 改善上并沒有差異。一期手術的出血量(平均557 mL)要多于分期手術患者的出血量(平均405 mL)，差異有統(tǒng)計學意義;一期手術患者的手術時間(平均128 min)要明顯低于分期手術患者的手術時間(平均185 min)，這將對術后并發(fā)癥(貧血、尿路感染、肺炎、蜂窩組織炎、中風、深靜脈血栓形成)的發(fā)生率產(chǎn)生一定的影響。行一期手術的患者的年齡(平均64.2 歲)要比行分期手術的年齡(平均69 歲)要低，但差異無統(tǒng)計學意義。最后得出結論:年齡＞68歲、出血量≥400 mL，手術時間≥150 min 的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯增高。

本組3 例患者術后轉ICU 觀察治療，平均年齡76.3 歲，患者均＞68 歲;術后因貧血需輸血的4 例患者中有2 例年齡＞68 歲;術后發(fā)生墜積性肺炎為58 歲女性，考慮因全麻拔管前吸痰不充分，隨后肺膨脹不全，及刀口疼痛咳嗽咳痰不完全所致，給予對癥處理后好轉。余患者在隨訪期限內(nèi)無其他并發(fā)癥發(fā)生。本組患者的總體滿意度為12/15(80%)。

本組患者住院時間平均14 d(11～21 d)。住院花費平均44 178.5 元。選取同時期內(nèi)因頸椎管狹窄癥行單一頸椎椎間盤切除植骨融合術+頸椎椎體次全切除植骨融合術者3 例，頸椎椎間盤切除減壓植骨融合術者4 例，頸椎椎體次全切除植骨融合術者3 例，頸后路單開門椎板成型術者4 例，頸后路椎板切除減壓椎弓根螺釘植骨內(nèi)固定術者1 例，其平均住院時間10.52 d，平均住院花費33 892.6 元;選取腰椎行腰椎后路開窗減壓術者9 例，腰后路減壓植骨內(nèi)固定術者6 例，其平均住院時間11.2 d，平均住院花費26 753.3 元;若以頸腰綜合征分期手術對待，住院時間平均21.72 d，花費60 645.9 元，住院時間平均延長7.55 d，花費增加16 467.4 元;進行統(tǒng)計學分析兩者差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。分析住院時間長、住院花費增加與術前查體及輔助檢查需排除手術禁忌證、麻醉等有關。

根據(jù)本組患者診療體會，認為手術適應證為:診斷明確(癥狀體征與輔助檢查相符);術前評估健康狀況，能耐受手術;患者自認為嚴重影響日常生活，提高生活質量的愿望強烈。禁忌證為:輔助檢查不能解釋癥狀體征，需進一步明確診斷者;基礎疾病較多，不能耐受手術;年齡大，對改善生活質量期望值不高。

頸腰綜合征患者不僅存在上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，也存在下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，診斷時不要漏、誤診。對本研究中所選15 例患者行一期頸、腰椎減壓手術進行隨訪結果表明，本手術方案效果顯著，明顯改善患者生活質量，患者總體滿意度較高(80%)，并且還能降低住院費用，縮短住院時間，減輕心理負擔。對頸腰綜合征患者行一期頸、腰椎減壓術可作為臨床考慮的一種手術方法。

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