范積平，辛貴林，封茂燕(山東省青島市骨傷科醫(yī)院，山東青島 266021)

近年來(lái)，隨著《處方管理辦法》［1］和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［2］的實(shí)施，醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理工作日益受到重視。我院在推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)方面采取了許多行之有效的措施，先后制定了處方點(diǎn)評(píng)制度和量化標(biāo)準(zhǔn)，建立多部門(mén)組成的處方點(diǎn)評(píng)小組，每月定期隨機(jī)抽查100張門(mén)急診處方進(jìn)行審核，通過(guò)點(diǎn)評(píng)與分析，使處方質(zhì)量及合理用藥水平有了很大的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于我院2011年1月—2013年1月門(mén)急診處方，每月按比例間隔抽取100張，共2 400張。

1.2 方法

處方點(diǎn)評(píng)組依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］、《新編藥物學(xué)》［4］及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)法規(guī)，對(duì)抽取的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與點(diǎn)評(píng)、分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本信息

在隨機(jī)抽查的2 400張?zhí)幏街?，總共使用藥? 840次;使用藥品通用名3 816次;處方總金額為279 672.00元;使用基本藥物1 629種;使用注射劑處方711張;使用抗菌藥物處方652張;不合理用藥處方192張，以上各項(xiàng)信息所占百分比等見(jiàn)表1。

表1 處方基本信息Tab1 Basic information about prescriptions

2.2 不合理處方情況

在隨機(jī)抽查的處方中，按照醫(yī)院制定的處方點(diǎn)評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)，審核評(píng)議出不合理用藥處方，其中不規(guī)范處方160張，占不合理處方83%;用藥不適宜處方32張，占不合理處方的17%，不合理處方情況見(jiàn)表2。

表2 不合理處方情況Tab2 Situation of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

(1)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范:如年齡寫(xiě)“成”、科別不填寫(xiě)等。(2)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致:主要是醫(yī)師簽名字跡潦草，藥劑人員難以辨認(rèn)，給審核處方或調(diào)配工作帶來(lái)不便。(3)藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核:表現(xiàn)在中、夜班藥師單人值班調(diào)劑未執(zhí)行處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等欄目簽名。(4)醫(yī)師未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方:如“頭孢硫脒”開(kāi)具“羅衫”;“雙氯芬酸鈉”仍使用“英太清”商品名，違反開(kāi)具和使用藥品通用名的規(guī)定。(5)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚:如“硫酸氨基葡萄糖2盒”，不能寫(xiě)盒，應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。醫(yī)師在開(kāi)具藥品時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確寫(xiě)明藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，以便藥師進(jìn)行藥學(xué)審核和指導(dǎo)患者用藥。(6)用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句:不注明外用、口服、分幾次使用。(7)開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全:如診斷寫(xiě)“取藥”、“開(kāi)藥”、“檢查”或用符號(hào)代替，“化膿性扁桃體炎”簡(jiǎn)寫(xiě)為“化扁”，診斷字跡模糊、辨認(rèn)不清等。臨床診斷是明確與本次處方用藥相關(guān)的主要依據(jù)，特殊情況暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫(xiě)上某癥狀待查，如“腹痛待查”等。(8)單張急診處方超過(guò)5種藥品:一般在搶救患者開(kāi)具2組液體進(jìn)行靜脈滴注時(shí)出現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)師在單張急診處方中出現(xiàn)注射與口服劑型超過(guò)5種藥品的現(xiàn)象。(9)藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名:如紅花注射液靜脈滴注1次5～20 ml，用5% ～10%葡萄糖注射液250～500 ml或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后使用，1日1次，個(gè)別醫(yī)生按照藥品宣傳材料、文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)具處方1次30～40 ml，盡管在藥品超劑量使用時(shí)可以注明原因和再次簽名，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的劑量、療程使用藥品，否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療上的許多隱患。

3.2 用藥不適宜處方

(1)醫(yī)師對(duì)藥品的劑型、性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，在用法、用量上使用不當(dāng):如“硝苯地平控釋片1日1次，1次半片”?？蒯屍菍?duì)藥物釋放要求相對(duì)較高的制劑，在單位時(shí)間內(nèi)有比較恒定的釋放劑量，只有維持恒定的血藥濃度，才能發(fā)揮持久的效力。因此控釋片應(yīng)整片服用，不宜咬、嚼、掰斷藥片。(2)用藥頻次不規(guī)范:克林霉素磷酸酯注射液靜脈滴注，成人應(yīng)1日0.6～1.2 g，分2～4次給藥，但在門(mén)診處方中，經(jīng)常是1日1次靜脈滴注1.2～2.4 g;注射用頭孢硫脒靜脈滴注，成人應(yīng)1次2 g，1日2～4次給藥，個(gè)別醫(yī)師卻采取1日1次靜脈滴注4 g。上述藥物殺菌效果主要取決于血藥濃度，如果減少規(guī)定的用藥次數(shù)，藥物的療效就會(huì)受到影響。經(jīng)調(diào)查分析，患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)大部分不愿接受多次靜脈滴注，其次是醫(yī)師忽視了藥物代謝方面的諸多因素。建議醫(yī)師應(yīng)告知患者合理用藥的重要性，加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)的給藥頻次使用藥品，維持有效的血藥濃度，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［5］。(3)選用溶劑不當(dāng):門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液應(yīng)靜脈滴注1次10～20 ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml中緩慢滴注，1日1次，醫(yī)師卻用0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注，因含電解質(zhì)溶液可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，故屬于選用溶劑不當(dāng)。(4)藥品未按規(guī)定稀釋到安全的濃度:長(zhǎng)春西汀注射液開(kāi)始劑量為1日20 mg，以后根據(jù)病情可增至1日30 mg，加入500 ml液體內(nèi)緩慢滴注，長(zhǎng)春西汀含量不得超過(guò)0.06 mg/ml，內(nèi)科病房在使用中往往將長(zhǎng)春西汀30 mg加入250 ml液體內(nèi)，含量達(dá)到0.12 mg/ml，不注重藥品說(shuō)明書(shū)上的警示，有引發(fā)溶血的可能性。(5)聯(lián)合用藥不適宜:診斷為高血壓的患者，開(kāi)具卡托普利和螺內(nèi)酯片。卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在減少醛固酮生成的同時(shí)，還有增高血清鉀離子濃度的作用，螺內(nèi)酯作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，當(dāng)聯(lián)合用藥時(shí)，血清鉀離子濃度明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒［4］。(6)篩選的藥品與適應(yīng)證不適宜:診斷為心力衰竭患者應(yīng)禁用β受體阻斷劑，而處方開(kāi)具酒石酸美托洛爾片與適應(yīng)證不適宜;又如為痛風(fēng)史的頭暈待查患者開(kāi)具卡托普利和苯溴馬隆片，由于卡托普利可升高血尿酸濃度，有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，痛風(fēng)患者不宜使用。

4 結(jié)論

處方是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書(shū)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義［1］。處方質(zhì)量與合理用藥直接關(guān)系到患者的治療效果。同時(shí)，藥品調(diào)劑處于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)院的聲譽(yù)［6］。隨著《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的實(shí)施，醫(yī)院藥學(xué)工作的模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，臨床藥師對(duì)合理用藥的干預(yù)越來(lái)越多，均取得較好的效果［7］。藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療工作的重要性日漸突出，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)已成為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。

我院在藥事管理中，不斷完善和改進(jìn)工作措施，通過(guò)對(duì)不合理處方的點(diǎn)評(píng)與干預(yù)，取得了一定的成效。從回顧性調(diào)查分析顯示，處方合理率、處方平均金額、處方平均用藥品種數(shù)、注射劑使用率、抗菌藥物使用率等控制較好，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和保障患者權(quán)益方面收到很好的成效。至2013年1月，經(jīng)藥師審核并及時(shí)反饋整改的不合理處方數(shù)，由2011年1月的215張(次)降至38張(次)，降幅為82.3%。同時(shí)也根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)分析發(fā)現(xiàn)，目前存在的問(wèn)題主要是個(gè)別醫(yī)生對(duì)處方用藥及管理辦法重視程度不夠、合理用藥的知識(shí)欠缺，尤其是新品種的使用上，導(dǎo)致了不規(guī)范、不合理處方的出現(xiàn)。為做好持續(xù)性改進(jìn)藥事管理工作，醫(yī)院將采取:(1)加大全院合理用藥宣傳與處方檢查力度，完善處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及不規(guī)范處方及時(shí)干預(yù);(2)處方質(zhì)量的檢查與科室、醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)效益相銜接，從行政管理和經(jīng)濟(jì)處罰著手;(3)引進(jìn)現(xiàn)代化管理技術(shù)，提高管理水平，如電子處方系統(tǒng)的引入，達(dá)到提高處方質(zhì)量與合理用藥水平、保證患者用藥安全的目的。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào).

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［3］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:52，81，101，406-407，447-448.

［5］李潔，李娟.2011年門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(9):840-841.

［6］龐婕.門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，12(12):1126-1127.

［7］褚燕琦，王育琴.臨床藥師對(duì)臨床合理用藥干預(yù)的研究［J］.中國(guó)藥房，2009，20(34):2716-2717.