陳素卿(福建省福州肺科醫(yī)院藥劑科，福州 350008)

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)抗菌藥物合理使用，2011年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開展了“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”，大力整治抗菌藥物的臨床不規(guī)范應(yīng)用。整治活動(dòng)從2011年7月1日正式開始，預(yù)計(jì)為期3年。本文通過調(diào)查我院2011年1月—2012年9月住院患者抗菌藥物用藥指標(biāo)，分析評(píng)價(jià)在專項(xiàng)整治活動(dòng)開展1年多之后，各種干預(yù)措施對(duì)抗菌藥物用藥指標(biāo)的影響，希望能為后續(xù)整治管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表中提取2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括每月出院患者數(shù)和同期出院患者抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、人均抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額百分比、抗菌藥物使用頻度(DDDs)等?？咕幬镉盟幹笜?biāo)采用《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》［1］中的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)”計(jì)算方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 分組

根據(jù)專項(xiàng)整治的進(jìn)程中對(duì)臨床抗菌藥物使用的干預(yù)情況分為4個(gè)階段，2011年1月—2011年6月為整治前階段，2011年7月—2011年10月為內(nèi)部干預(yù)階段;2011年10月中旬為福建省衛(wèi)生廳實(shí)施督導(dǎo)檢查，2011年11月—2012年5月為督導(dǎo)檢查后階段;2012年5月“醫(yī)保部門”實(shí)施了重大干預(yù)，故2012年6月—2012年9月為第三方干預(yù)后階段。

1.3 干預(yù)措施

(1)內(nèi)部干預(yù):始于2011年7月，醫(yī)院成立了抗菌藥物管理工作組，制定或修訂、完善了相關(guān)抗菌藥物管理制度;院長(zhǎng)與各臨床科室簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用的責(zé)任狀，設(shè)定了抗菌藥物臨床應(yīng)用的控制指標(biāo);在全院范圍組織抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)和考核;制定獎(jiǎng)懲措施，把抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果作為考核、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo);臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，深入臨床參與查房，對(duì)抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況與臨床醫(yī)師直接進(jìn)行溝通、干預(yù)，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)等。內(nèi)部干預(yù)措施貫徹于專項(xiàng)整治活動(dòng)開始后的全過程。

(2)督導(dǎo)檢查:2011年10月中旬福建省衛(wèi)生廳組織了針對(duì)抗菌藥物的專項(xiàng)檢查，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理情況和使用情況，促進(jìn)了醫(yī)院進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

(3)第三方干預(yù):本文主要指“醫(yī)保部門”在醫(yī)保支付方面的日常審核干預(yù)，專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以后“醫(yī)保部門”加強(qiáng)審核，對(duì)抗菌藥物不合理使用部分的費(fèi)用不予支付，2012年5月“醫(yī)保部門”根據(jù)2011年專項(xiàng)整治文件中規(guī)定的指標(biāo)值，暫扣了本市各家醫(yī)院抗菌藥物超標(biāo)部分的醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了很大的觸動(dòng)，醫(yī)院也再次加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物合理使用的管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel表格處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況

2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況見圖1。由圖1可見，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開始后，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度呈明顯下降趨勢(shì)，抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額百分比也呈下降趨勢(shì)，但抗菌藥物人均費(fèi)用波動(dòng)性較大。因?yàn)椴煌目咕幬飪r(jià)格有很大差異，同時(shí)，專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗菌藥物品規(guī)的限制以及藥品招標(biāo)政策等引起品種結(jié)構(gòu)的變化及患者病情嚴(yán)重程度、醫(yī)師處方行為等諸多因素均可影響抗菌藥物費(fèi)用。

2.2 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表1。由表1可見，在第三方干預(yù)后，住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度與專項(xiàng)整治前和內(nèi)部干預(yù)階段比較均有明顯下降(P＜0.05)，第三方干預(yù)后抗菌藥物使用強(qiáng)度與督導(dǎo)檢查后階段比較也有明顯下降(P＜0.05)，而督導(dǎo)檢查后階段各項(xiàng)指標(biāo)與內(nèi)部干預(yù)階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)分布

不同干預(yù)階段抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表2。由表2可見，不同階段抗菌藥物使用量的排序有較大變化，在第三方干預(yù)后階段，第3代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺類及其加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的DDDs構(gòu)成比明顯增長(zhǎng)(P＜0.05)，而頭霉素類和氟喹諾酮類的用藥構(gòu)成比較督導(dǎo)檢查后階段明顯下降(P＜0.05)。

圖1 2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)變化情況 Fig1 Changes of indicators of antibiotic use from January 201l to September 2012

表1 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)Tab1 Statistical data of indicators of antibiotic use in different intervention stages

2.4 抗菌藥物分級(jí)管理

不同干預(yù)階段各級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表3。由表3可見，專項(xiàng)整治后各階段限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比均較前一階段明顯增長(zhǎng)(P＜0.05)，而非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比則呈下降趨勢(shì)。

2.5 不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標(biāo)本送檢情況

不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標(biāo)本送檢情況見表4。由表4可見，督導(dǎo)檢查后階段抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例較內(nèi)部干預(yù)階段有所上升，單一用藥的比例下降(P＜0.05);而第三方干預(yù)后階段抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例較督導(dǎo)檢查后階段有明顯下降，單用比例明顯上升(P＜0.05);各階段微生物標(biāo)本送檢率均很高，但總的陽性率不高。

3 討論

3.1 現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制的影響

由上述圖表可見，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開始之后，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度比整治前有一個(gè)比較明顯的降幅，但還是與《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào))中規(guī)定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40 DDD以下［2］”有很大差距。雖然我院是呼吸?？频娜?jí)甲等醫(yī)院，收治的患者中感染性疾病的比例相當(dāng)高，還包括一些重癥患者，但并非沒有下降的空間，在第三方干預(yù)介入之后抗菌藥物用藥指標(biāo)又下降了一個(gè)臺(tái)階，而在衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢查之后的一段時(shí)期卻無明顯變化。筆者以為這與長(zhǎng)期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有很大關(guān)系，根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)據(jù)計(jì)算目前公立醫(yī)院的收入來源，醫(yī)院擔(dān)負(fù)了90%甚至更高的比例，政府投入不足10%，而藥品收入約占醫(yī)院總收入的40%?？梢?，到目前為止，藥品收入依然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要補(bǔ)償渠道，客觀上不斷推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，增加了看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為眾多專家指責(zé)的焦點(diǎn)。因此要從根本上解決問題，還有賴于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，把投入作為政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)、降低全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要手段，作為保證公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)［3］。

3.2 對(duì)第三方干預(yù)的思考

本次調(diào)查顯示，在專項(xiàng)整治的大背景下，第三方干預(yù)的效果顯著。雖然我院在醫(yī)保費(fèi)用被扣后，以呼吸?？漆t(yī)院的特點(diǎn)向“醫(yī)保部門”積極溝通、申訴，大部分被扣費(fèi)用得以返還，但仍然對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了很大觸動(dòng)，促使醫(yī)院加強(qiáng)了管控措施，把一些考核指標(biāo)、處罰措施等落到實(shí)處，并收到了明顯效果。當(dāng)前我國(guó)正逐步成為全民醫(yī)保的國(guó)家，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的加大，醫(yī)保第三方付費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入中占有非常重要的地位，第三方干預(yù)因觸及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取有效措施，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用的監(jiān)管，因而干預(yù)效果顯著。本文中“醫(yī)保部門”根據(jù)專項(xiàng)整治文件的指標(biāo)扣費(fèi)的舉措實(shí)際是“醫(yī)保部門”對(duì)抗菌藥物的使用加強(qiáng)監(jiān)管的一個(gè)信號(hào)。

表2 不同干預(yù)階段抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比Tab2 DDDs and constituent ratios of antibiotics in different intervention stages

表3 不同干預(yù)階段各級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比Tab3 DDDs and constituent ratios of different grade of antibiotics in different intervention stages

表4 不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標(biāo)本送檢情況Tab4 Combination of antibiotics and the examination of the microbial specimens in different intervention stages

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有比較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高自身的經(jīng)濟(jì)收益，除積極收治患者外，往往會(huì)通過增加診療項(xiàng)目、藥品使用等獲取更大的就診收入，這是目前各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。在實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算的方式的同時(shí)，醫(yī)保支付還實(shí)行總額控制下的定額結(jié)算模式，而由于定額結(jié)算是以次均費(fèi)用做為控制指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控費(fèi)，可能會(huì)出現(xiàn)推諉危重患者、分段住院、減少或拒絕使用技術(shù)含量高的治療方法等行為。

“醫(yī)保部門”如何才能進(jìn)行更加有效的監(jiān)管?除了加大日?；榈墓ぷ髁Χ?，還應(yīng)增加醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的配置，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的診療項(xiàng)目、藥品使用等的合理性加強(qiáng)審核是十分必要的。專家們認(rèn)為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵是醫(yī)保付費(fèi)改革，這也是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，通過醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的改變［4-5］，使有限的資源得以發(fā)揮更大的效用，使醫(yī)、保、患三方共同受益，也有利于社會(huì)的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。

3.3 對(duì)合理用藥的思考

本次調(diào)查顯示，專項(xiàng)整治開始后的各階段，限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比持續(xù)增長(zhǎng)，第3代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比在第三方干預(yù)前已呈下降趨勢(shì)，在第三方干預(yù)后反而有較大的增長(zhǎng)，β-內(nèi)酰胺類及其加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的DDDs構(gòu)成比也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。其影響因素是多方面的:專項(xiàng)整治期間抗菌藥物品種的刪減;2012年3月起我省新一輪藥品招標(biāo)目錄執(zhí)行，原有抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄中部分品種的廠家、規(guī)格、價(jià)格等有變更，這些變化對(duì)醫(yī)師處方行為產(chǎn)生了一定的影響。筆者以為專項(xiàng)整治文件中擬定的各項(xiàng)指標(biāo)可以有效控制抗菌藥物的使用量，其屬于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)”的一部分，但并不足以完全評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性。檢查中發(fā)現(xiàn)雖然抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度有明顯下降，但仍存在抗菌藥物使用起點(diǎn)過高、療程過長(zhǎng)、藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥指征太寬松，甚至仍有少數(shù)無適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象，醫(yī)師不按診療規(guī)范或指南選擇治療方案的現(xiàn)象仍較常見。專項(xiàng)整治的最終目的是促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，因此筆者認(rèn)為專項(xiàng)整治的督導(dǎo)檢查應(yīng)考慮增加對(duì)抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)的內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)以合理用藥為目的建立、健全完善的管理機(jī)制，而臨床藥師應(yīng)積極參與其中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

總而言之，在全國(guó)專項(xiàng)整治的大環(huán)境下，衛(wèi)生行政部門的干預(yù)、“醫(yī)保部門”第三方的監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部層層落實(shí)責(zé)任制，環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)節(jié)都發(fā)揮了重要的作用。全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)是“突出重點(diǎn)、集中治理”，目的是要“健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［6］。經(jīng)過1年多的整治，目前已取得顯著成效，但專項(xiàng)整治活動(dòng)畢竟是短期的，衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo)檢查也非經(jīng)常性的，因此，要鞏固活動(dòng)成果，“醫(yī)保部門”持久的、常態(tài)化的第三方監(jiān)管顯得尤為重要。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政函［2011］54號(hào).

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［3］韓成祿，崔爽，夏修偉，等.公立醫(yī)院公益性質(zhì)對(duì)改革醫(yī)療體系支付方式的影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(1):87-89.

［4］顧昕.公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵是醫(yī)保付費(fèi)改革［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(9):8-11.

［5］麻曉卯，王虎峰.醫(yī)改新政下的醫(yī)保付費(fèi)改革走勢(shì)［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(12):26-28.

［6］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào).