田宏彥，胡廣卉，王麗霞(.首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院藥劑科，北京 02600;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 00053)

中藥是祖國醫(yī)藥學(xué)中的重要組成部分，具有悠久的歷史和豐富的內(nèi)容。凡有效的傳統(tǒng)的中成藥都是歷代醫(yī)家通過千百年來的臨床驗(yàn)證、總結(jié)出療效確切的方劑配制而成的，我們應(yīng)該很好地繼承與發(fā)揚(yáng)［1］。中藥注射劑是我國首創(chuàng)、特有的中藥新劑型，它起效迅速，較好地發(fā)揮了中藥治療危急重癥的良好作用，為中藥在防治疾病中發(fā)揮更大作用開辟了新的途徑，因此被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床［2］。隨著我國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥劑型不斷開發(fā)，臨床應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，這樣不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率也在呈上升趨勢，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。隨著醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的深化、藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測工作的不斷深入，中成藥及中藥注射劑的不良反應(yīng)監(jiān)測也成為一項(xiàng)重要內(nèi)容。現(xiàn)對(duì)我院2010—2012年收集到的166例中藥不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理應(yīng)用中藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2010—2012年收集和上報(bào)的166份中藥不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析。ADR報(bào)表采用自發(fā)呈報(bào)的方式由臨床醫(yī)師、護(hù)士及臨床藥師填寫，上報(bào)醫(yī)院臨床藥學(xué)的ADR監(jiān)測中心。以藥品批準(zhǔn)號(hào)中含“Z”作為中成藥為界定依據(jù)。

1.2 方法

利用Excel電子表格統(tǒng)計(jì)和手工篩選的方法，按照患者性別、年齡、用藥情況、不良反應(yīng)表現(xiàn)、累及器官和(或)系統(tǒng)、預(yù)后等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡的分布

166例ADR報(bào)告中，男性61例，占36.75%，女性105例，占63.25%，男女比例為1∶1.72，女性多于男性;年齡最小者為3歲，最大者為86歲;其中有ADR既往史為11例，情況不詳者為40例，見表1。

2.2 引發(fā)ADR的藥品及臨床表現(xiàn)

166例ADR報(bào)告共涉及藥品30種，其中注射劑12種，口服制劑18種。注射劑引發(fā)的ADR為143例，口服制劑為23例。引發(fā)ADR的藥品中，活血類中藥注射劑例數(shù)最多，其次為清熱解毒類、抗腫瘤類等，見表2。

2.3 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

166例ADR報(bào)告累及器官和(或)系統(tǒng)主要為皮膚及附件，共52例，占總例數(shù)的31.33%，主要表現(xiàn)為皮疹、皮膚過敏;其次為消化、循環(huán)系統(tǒng)等，見表3。

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布(例)Tab1 Distribution of patients'gender and age in ADR cases(cases)

表2 引發(fā)ADR的藥品及臨床表現(xiàn)Tab2 Drugs involved in ADR and clinical manifestation

表3 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab3 ADR-involved organs and(or)systems and clinical manifestation

3 討論

3.1 明確認(rèn)識(shí)到中藥致不良反應(yīng)的嚴(yán)重性

《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》第29條規(guī)定:“藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)”。將“藥品不良反應(yīng)”概念延伸到中藥，可定義中藥不良反應(yīng)為合格中藥在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。在此概念中既不包括任何無意或故意超劑量用藥、不辨證用藥等用藥不當(dāng)引起的不良事件，也不同于醫(yī)療事故以及因中藥質(zhì)量問題而引起的有害反應(yīng)［3］。其內(nèi)容包括副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳因素等。廣義的不良反應(yīng)概念也應(yīng)包括藥品的質(zhì)量或使用不當(dāng)而引起的傷害［4］。中藥注射劑主要有中藥溶液型注射劑、注射用粉針和凍干制品、注射用混懸劑和注射用乳劑等，它既保留了中藥的特色，又具有西藥注射劑起效快等特點(diǎn)。目前已有國家標(biāo)準(zhǔn)的中藥注射劑100多種，主要的應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)樾哪X血管疾病、腫瘤、細(xì)菌和病毒感染［5］。近年來，中藥注射劑在臨床應(yīng)用越來越廣泛，為多種疾病治療提供了更多的藥物選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來中藥注射劑臨床用藥排序前20位的產(chǎn)品中，絕大部分是心腦血管類產(chǎn)品。在20世紀(jì)50年代，我國文獻(xiàn)可調(diào)查的中藥中毒致死病例達(dá)484例［6］。隨著中藥品種的增加和用藥量增大，中藥的不良反應(yīng)也呈上升趨勢，因此，我們一定要認(rèn)識(shí)到中藥致不良反應(yīng)的嚴(yán)重性。

3.2 性別、年齡與ADR的關(guān)系

由表1可知，166例ADR中，女性多于男性。性別對(duì)藥物作用的影響主要為性激素的作用，婦女一方面因體質(zhì)量差異，一方面由于激素的影響，對(duì)某些藥物的敏感性頗有不同。再有與性別相關(guān)的還有社會(huì)和心理因素，性別差異造成的生活習(xí)慣的不同，如對(duì)酒精的攝取等都會(huì)對(duì)藥物的作用產(chǎn)生影響。從年齡段來看，發(fā)生 ADR的患者中，＜10歲為7例，占4.22%;31～70歲居多，為129例，占77.71%;71～80歲以上為25例，占15.06%。由此可以分析，少兒期正在發(fā)育階段，許多器官和(或)系統(tǒng)的發(fā)育尚未完善，老年人肝腎功能普遍減退，會(huì)影響藥物在體內(nèi)代謝及排泄功能，藥物更容易在體內(nèi)蓄積，造成中毒或其他不良反應(yīng)。因此對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測。而青壯年及中年人群所面臨的工作、學(xué)習(xí)、生活壓力較大，易處于緊張狀態(tài)，因此不良反應(yīng)會(huì)加大。

3.3 辨證施治、嚴(yán)格掌握功能主治

中醫(yī)最大的特點(diǎn)是“辨證施治”，辨證用藥是中醫(yī)治療的特異性，是中醫(yī)藥學(xué)的精髓，中醫(yī)診療時(shí)講究因時(shí)、因地、因人制宜，有同病異治、異病同治之說。近年來西醫(yī)應(yīng)用中藥，不能準(zhǔn)確辨證施治，且不能嚴(yán)格掌握中藥的功能主治，造成應(yīng)用中藥不合理而導(dǎo)致發(fā)生ADR。因此，請(qǐng)廣大醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)中醫(yī)藥理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)藥知識(shí)水平，在臨床應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格掌握功能主治，合理選擇使用中藥，避免濫用，以減少ADR的發(fā)生，清除中藥應(yīng)用的安全隱患，確?；颊哂盟幇踩?。

3.4 嚴(yán)格掌握用法、用量及療程，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥

超劑量使用是造成中藥注射劑引起藥源性疾病的病因之一，隨意加大劑量可能造成不良結(jié)果。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法、用量給藥，不得超劑量應(yīng)用，尤其是兒童患者。有學(xué)者研究了3 414例中藥注射劑不良反應(yīng)，其中超劑量用藥者為730例，占總數(shù)的21.38%，其中兒童為268例，占總數(shù)的39.76%，可見超劑量用藥可以加大ADR發(fā)生概率。有些醫(yī)生和患者誤以為中藥無毒，擅自增加藥量和延長醫(yī)治療程，致使藥物在體內(nèi)蓄積，造成嚴(yán)重的后果。要做到合理用藥，醫(yī)生就應(yīng)在用藥前詳細(xì)詢問患者的過敏史與家族過敏史，減少或避免無明顯指征用藥。合理的配伍有利于治療，但配伍不當(dāng)產(chǎn)生的藥物相互作用也會(huì)增加ADR的發(fā)生率。例如雙黃連注射劑死亡病例報(bào)告中80%的患者為聯(lián)合用藥，多數(shù)聯(lián)合使用了1～4種注射劑。應(yīng)用中成藥和西藥的患者很多，中藥與某些西藥配伍會(huì)增加ADR的發(fā)生率。因此，中藥注射劑宜單獨(dú)使用，如確實(shí)需要2組或2組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔一定時(shí)間，并沖液管，防止2種藥液在血液中混合發(fā)生反應(yīng)引發(fā)不良反應(yīng)。

3.5 加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，減少不良反應(yīng)

正確使用溶劑:中藥注射劑往往是由多味中藥提取物制成的復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，其中的蛋白、溶粉、鞣質(zhì)、色素、樹脂、揮發(fā)油等半抗原進(jìn)入血液就會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞，如果溶劑用錯(cuò)，就會(huì)產(chǎn)生新物質(zhì)或改變pH值，從而誘發(fā)ADR。粉針劑應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中，并且盡可能縮短藥物配液后擱置的時(shí)間，切忌為了工作方便，而將大量液體一次性全部配好待用。

3.6 加強(qiáng)ADR管理，確?；颊哂蒙戏判乃帲瑴p少藥品隱患

為更好地落實(shí)《中藥注射劑臨床試用基本原則》、防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，我院藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、院感科每月對(duì)使用中藥針劑的病歷進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)，我院對(duì)ADR監(jiān)測工作非常重視，成立了不良反應(yīng)監(jiān)測小組，并且由藥劑科負(fù)責(zé)日常報(bào)表的收集與上報(bào)。我院通過臨床科室、藥劑科調(diào)劑人員主動(dòng)收集上報(bào)等形式收集不良反應(yīng)報(bào)告，經(jīng)臨床藥學(xué)分析評(píng)價(jià)后，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)病例做好報(bào)表收集，及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行隨訪觀察與調(diào)查核實(shí)(多數(shù)為電話形式)，及時(shí)協(xié)同臨床科室對(duì)嚴(yán)重病例進(jìn)行討論，最后根據(jù)討論結(jié)果向全院發(fā)放相關(guān)藥物警示通知，以免類似不良反應(yīng)的再次發(fā)生。并且為全院醫(yī)務(wù)人員及患者提供合理用藥及ADR咨詢服務(wù)。我院現(xiàn)在中藥不良反應(yīng)發(fā)生率由2010年的43.40%下降至2012年的26.50%(見表1)。

通過近幾年我院對(duì)中藥針劑使用的嚴(yán)格管理，現(xiàn)在我院中藥針劑使用基本已經(jīng)做到無超療程用藥、無聯(lián)合用藥、用藥后沖管率為100%，可以說我院中藥針劑使用現(xiàn)在趨于合理。讓我們攜起手來，為人民、為社會(huì)、為自己，用好藥、用好中成藥、用好中藥注射劑。

［1］金世元.藥道致誠［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:49.

［2］任德權(quán)，張伯禮.中藥注射劑臨床應(yīng)用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［3］張伯禮.中成藥臨床使用讀本［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2011:24.

［4］徐德生.中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:283.

［5］李霖，于芝穎，李玉珍.2003—2005年中藥注射劑使用情況分析［J］.中國藥事，2007，21(6):433-435.

［6］孫福成.中藥不良反應(yīng)概況及原因探討［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(3):103-104.