江 亮，李 瑾，謝 嬌(江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000)

處方是臨床醫(yī)療工作中重要醫(yī)療文書(shū)之一，是治療疾病及用藥的依據(jù)，具有技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和法律上的意義，處方正確與否直接關(guān)系到患者的治療結(jié)果和生命安危。為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，我院按照《處方管理辦法》以及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作，每月由臨床藥學(xué)室抽取門(mén)診處方、急診處方和住院醫(yī)囑，對(duì)處方的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析以及對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。本文就2011年6月—2012年6月所抽查的門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)后的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2011年6月—2012年6月所抽查的4 350張門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)后的206張不合理處方，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》以及藥品說(shuō)明書(shū)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)不合理處方的處方基本參數(shù)、不合理原因進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

206張不合理處方中，處方平均用藥品種數(shù)為2.85種，抗菌藥物使用率為18.45%，注射劑使用率為18.94%，處方平均金額為72.15元，見(jiàn)表1。不規(guī)范處方136張，用藥不適宜處方68張，超常處方2張，見(jiàn)表2。不規(guī)范處方中以未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)為主(占不規(guī)范處方的25.74%)，其次為處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范(占不規(guī)范處方的20.59%)，見(jiàn)表3。用藥不適宜處方以適應(yīng)證不適宜為主(占用藥不適宜處方的33.82%)，其次為用法、用量不適宜(占用藥不適宜處方的25%)，見(jiàn)表4。超常處方集中為無(wú)適應(yīng)證用藥2例，見(jiàn)表5。

表1 不合理處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab1 Basic indicators of irrational prescriptions

表2 不合理處方種類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab2 Types of irrational prescriptions

表3 不規(guī)范處方原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab3 Classification statistic of causes for non-standard prescriptions

表4 用藥不適宜處方原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab4 Classification statistic of the causes of inappropriate drug-use prescriptions

表5 超常處方原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab5 Classification statistic of off-label use prescriptions

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 藥品名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范:從表2可見(jiàn)，未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)的現(xiàn)象占不規(guī)范處方的25.74%?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，醫(yī)生開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱(chēng)，不得使用商品名，如“媽咪愛(ài)”，處方應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)為枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑。

3.1.2 處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范:處方前記中患者資料不詳盡，主要表現(xiàn)在患者性別、年齡等缺寫(xiě);或在處方后記中，處方醫(yī)生對(duì)電子處方未加簽名。

3.1.3 未注明理由超量處方:處方中體現(xiàn)，有的藥物用量達(dá)15 d，醫(yī)師未注明理由?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7 d用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

3.1.4 臨床診斷不符合要求:診斷項(xiàng)漏填或診斷名稱(chēng)不規(guī)范，疾病名稱(chēng)縮寫(xiě)或用英語(yǔ)簡(jiǎn)寫(xiě)符號(hào)，造成藥師對(duì)處方用藥適宜性審核困難。

3.1.5 藥品劑量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范:從處方中體現(xiàn)為劑量單位寫(xiě)錯(cuò)，如苯乙雙胍片25 mg寫(xiě)成2.5 mg;另一種為含量寫(xiě)錯(cuò)，如甲硝唑片0.2 g寫(xiě)成0.1 g，使藥師無(wú)法正確實(shí)行用藥交待。

3.1.6 涂改處未簽名:處方修改后不簽名或簽名但未注明修改日期，不符合處方規(guī)范要求。

3.1.7 缺少藥師簽名:審核藥師或調(diào)劑藥師在審核或調(diào)劑完以后，未及時(shí)簽名。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜:適應(yīng)證不適宜不僅關(guān)乎患者的用藥安全性和有效性，而且不利于藥師處方的審核。從表4可見(jiàn)，在68張用藥不適宜處方中，適應(yīng)證不適宜的有23張(占33.82%)。例如臨床診斷為甲溝炎，處方開(kāi)具阿莫西林膠囊，由于阿莫西林在軟組織處滲透力較差，不能達(dá)到有效血藥濃度，建議選用在該處有較強(qiáng)滲透力的克拉霉素膠囊;臨床診斷為腹瀉，患者年齡10歲，處方開(kāi)具加替沙星膠囊，由于加替沙星對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，因此常規(guī)情況下要避免在兒童中使用。

3.2.2 用法、用量不適宜:通過(guò)處方分析，臨床上多見(jiàn)一些緩、控釋制劑及血漿半衰期(t1/2)長(zhǎng)的藥物1日多次給藥。主要體現(xiàn)在:(1)緩釋劑應(yīng)用不規(guī)范:如硝苯地平緩釋片、卡托普利緩釋片等緩釋劑1日2次給藥、1次半片。采用半片的用法不僅會(huì)破壞劑型的骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也會(huì)降低療效，增加藥物ADR。出現(xiàn)這類(lèi)情況的主要原因是個(gè)別醫(yī)生不了解緩釋制劑的特點(diǎn)。(2)不符合藥品t1/2要求:如注射用青霉素鈉1日1次靜脈滴注。青霉素類(lèi)抗菌藥物t1/2較短，用藥3～4 h后90%已排泄，達(dá)不到有效血藥濃度，將導(dǎo)致臨床效果不佳，1日須多次給藥，才能維持所需的殺菌濃度。(3)用量未隨時(shí)調(diào)整:如15 g/支的外用乳膏劑，用法為15 g、外涂、1日1次。出現(xiàn)這類(lèi)情況的主要原因是醫(yī)生開(kāi)具電子處方時(shí)疏于對(duì)用量的調(diào)整。(4)選用溶劑不當(dāng):如肝素鈉注射液用葡萄糖注射液稀釋?zhuān)f(shuō)明書(shū)明確規(guī)定應(yīng)用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用;泮托拉唑選用葡萄糖注射液作溶劑，說(shuō)明書(shū)規(guī)定臨用前將10 ml專(zhuān)用溶劑注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，將上述溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中稀釋后供靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。溶劑使用不當(dāng)會(huì)使藥物的理化性質(zhì)發(fā)生變化，應(yīng)注意正確選用溶劑或稀釋液。

3.2.3 重復(fù)給藥:作用機(jī)制相同的藥物合并使用，會(huì)增加ADR發(fā)生，給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失，而且不符合“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)”的用藥原則。如小兒氨酚黃那敏顆粒+維C銀翹片，2種藥均含有對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏成分，二者合用為重復(fù)超劑量用藥;奧美拉唑+西咪替丁，質(zhì)子泵抑制劑有強(qiáng)的抗酸作用，聯(lián)合H2受體阻斷劑，使胃酸過(guò)度抑制;阿奇霉素+羅紅霉素治療上呼吸道感染，兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，聯(lián)合使用其抗菌譜重疊，療效不能提高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加;氯雷他定+馬來(lái)酸氯苯那敏，兩者同為抗組胺藥，任選其一即可達(dá)到治療目的而無(wú)需同服。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜:藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用，甚至出現(xiàn)一些特異的不良反應(yīng)，危害用藥者。因此在服用2種以上藥物時(shí)，都要注意藥物的相互作用及配伍禁忌。如地高辛+維拉帕米配伍不當(dāng):地高辛、維拉帕米等肝藥酶抑制劑合用，能使地高辛的體內(nèi)清除率下降，t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度增高，易出現(xiàn)中毒癥狀，維拉帕米與其合用時(shí)應(yīng)調(diào)整地高辛劑量［1］;法莫替丁膠囊+多潘立酮片聯(lián)用降低療效:法莫替丁主要抑制胃酸分泌，修復(fù)潰瘍面，其療效與藥物胃內(nèi)滯留時(shí)間相關(guān)，而多潘立酮屬于促胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，使法莫替丁胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度;生脈注射液+5%葡萄糖注射液+氯化鉀注射液為配伍不當(dāng):衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床基本原則》［2］規(guī)定，中藥注射劑嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑受提取工藝的影響，含有一些雜質(zhì)，這些物質(zhì)遇電解質(zhì)會(huì)引起變性反應(yīng)，易誘發(fā)輸液反應(yīng)。有資料統(tǒng)計(jì)，聯(lián)合用藥在5種以下時(shí)，其藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為5%;而聯(lián)合用藥超過(guò)20種時(shí)，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為 45%［3］。

3.2.5 配伍禁忌:如診斷急性灑精中毒，使用頭孢哌酮，此類(lèi)用藥極易出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)乙醇脫氫酶的作用氧化為乙醛，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過(guò)乙醛脫氫酶的作用氧化為乙酸和乙醛酶A，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于一些頭孢菌素藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含甲硫四氮唑側(cè)鏈，可抑制肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積的中毒，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。

3.3 超常處方分析

集中體現(xiàn)為無(wú)適應(yīng)證用藥。例如臨床診斷為高血壓，卻開(kāi)具了質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑片以及硝酸咪康唑乳膏;臨床診斷為糖尿病，卻開(kāi)具了抗菌藥物左氧氟沙星膠囊。出現(xiàn)這類(lèi)情況的主要原因是醫(yī)生省去了第二診斷，單從處方看，造成無(wú)適應(yīng)證用藥。另外一種原因是醫(yī)生應(yīng)患者要求開(kāi)藥而導(dǎo)致無(wú)適應(yīng)證用藥。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)2011年6月—2012年6月不合理處方分析表明，造成不合理處方的主要原因在于:(1)臨床醫(yī)師掌握藥物相關(guān)知識(shí)不足，只注重藥物適應(yīng)證，而對(duì)于藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物之間相互作用、制劑類(lèi)型等方面的知識(shí)缺乏了解;(2)醫(yī)師和藥師責(zé)任心不強(qiáng)，工作不夠認(rèn)真、規(guī)范;(3)新藥上市較快，藥物信息量增大，部分醫(yī)師未能及時(shí)掌握，而且藥師指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥不夠;(4)藥房調(diào)劑人員對(duì)不合理處方的判斷能力有限，未能很好履行審核職責(zé)、嚴(yán)格把關(guān);(5)醫(yī)生和藥師對(duì)《處方管理辦法》等相關(guān)法規(guī)掌握不夠;(6)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致部分醫(yī)師用藥遴選偏向新特藥、貴重藥。

因此，為保障患者用藥安全、有效，提高醫(yī)師與藥師合理用藥的水平，醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是從未使用過(guò)的藥品，一定要全面通讀說(shuō)明書(shū)并認(rèn)真掌握，不斷提高專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)技能;同時(shí)藥師要主動(dòng)深入臨床，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的協(xié)調(diào)，為臨床醫(yī)師和患者提供用藥指導(dǎo)與服務(wù);醫(yī)院也應(yīng)不斷深化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，開(kāi)展處方規(guī)范以及合理用藥教育培訓(xùn)，同時(shí)，醫(yī)院要充分落實(shí)《處方管理辦法》以及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，使不合理處方從根本上得到減少，從而避免不合理用藥和藥害事件的發(fā)生，提高合理用藥水平，確保真正實(shí)現(xiàn)安全、合理、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。

［1］李艷，劉欣.地高辛的藥物相互作用與合理用藥［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(6):461-464.

［2］衛(wèi)生部，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥注射劑臨床使用基本原則［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號(hào).

［3］鄭忠健.2009年我院門(mén)、急診處方分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(4):380-381.