張劍 陳卉 劉艷萍 孫悅 柳月

江蘇省蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213003

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺良性上皮腫瘤，臨床并不少見，多見于40～50歲女性，為輸乳管內(nèi)發(fā)生的乳頭狀新生物，癌變率高達(dá)14.84%[1]。目前高頻彩超及鉬靶X線是診斷其最常用的方法，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文回顧性分析了137例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的超聲及鉬靶X線檢查結(jié)果，旨在評(píng)價(jià)這兩種方法的診斷價(jià)值，以提高乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2011年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者137例，均為女性；年齡34～76歲，平均（43.4±10.1）歲。其中自發(fā)性乳頭溢液75例、乳房腫塊41例（乳房腫塊伴乳頭溢液20例）、乳腺脹痛21例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲檢查 使用PHILIPS公司M2540、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房，探頭以乳頭為中心沿順時(shí)針方向做扇形掃查。對(duì)病變區(qū)進(jìn)行縱、橫、斜多方位檢查，觀察有無腫塊及導(dǎo)管有無擴(kuò)張，并注意腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況及其與周邊導(dǎo)管的關(guān)系。

1.2.2 鉬靶X線檢查 使用SIEMENS公司MAMMOMAT Novation DR數(shù)字鉬靶機(jī)，全自動(dòng)曝光?；颊叱浞直┞度榉?，雙臂放松自然垂于身體兩側(cè)，立于檢查臺(tái)前。常規(guī)攝取雙乳側(cè)斜位、軸位片，觀察病灶形態(tài)、大小、邊界，有無鈣化及其大小、形態(tài)、分布，有無異常血管及腋窩淋巴結(jié)腫大等。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1 高頻超聲的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤征象①乳頭或乳暈處大導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，擴(kuò)張的導(dǎo)管呈無回聲區(qū)或暗帶，其內(nèi)見圓形的實(shí)質(zhì)性瘤體，形態(tài)不甚規(guī)則，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，瘤體較小時(shí)顯示不清。②伴有高回聲實(shí)質(zhì)性腫塊的囊腫，或無回聲區(qū)內(nèi)可見稍高回聲光團(tuán)。③導(dǎo)管局限性擴(kuò)張，遠(yuǎn)端管壁有中斷，但不能明確顯示腫塊回聲。④未見明顯擴(kuò)張導(dǎo)管，僅發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊。⑤彩色多普勒超聲超過半數(shù)腫塊無彩色血流信號(hào)顯示，少于半數(shù)腫塊內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)棒狀血流信號(hào)。阻力指數(shù)有助于提示良惡性。超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：具備上述任何1項(xiàng)征象即為檢出，不具備任何1項(xiàng)即未檢出。

1.3.2 鉬靶X線的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤征象①鉬靶X線平片局部導(dǎo)管不規(guī)則擴(kuò)張。②乳腺組織中邊界清楚的結(jié)節(jié)影，乳暈區(qū)腫塊影。③導(dǎo)管造影時(shí)可見主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管內(nèi)單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形充盈缺損，邊界大多清楚，部分可見遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張；或表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管突然中斷，斷端光滑呈杯口狀，管壁光滑、完整。鉬靶X線判斷標(biāo)準(zhǔn)：具備上述任何1項(xiàng)征象即為檢出，不具備任何1項(xiàng)即未檢出。

1.3.3 高頻超聲與鉬靶X線聯(lián)合診斷的檢出標(biāo)準(zhǔn)凡符合2種方法中任何1種標(biāo)準(zhǔn)即為聯(lián)合診斷檢出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以手術(shù)后病理結(jié)果作為對(duì)照，進(jìn)行高頻超聲及鉬靶X線對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤檢出的評(píng)價(jià)。研究資料采用χ2檢驗(yàn)（配對(duì)四格表）和u檢驗(yàn)（率的差異性），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果

本組137例根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)分為5型。Ⅰ型：實(shí)性腫塊型（圖1）共56例，超聲未見導(dǎo)管擴(kuò)張或遠(yuǎn)處導(dǎo)管擴(kuò)張，腫塊邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，低至中等回聲，包膜不完整。Ⅱ型：囊實(shí)性腫塊型（圖2）共26例，表現(xiàn)為無明顯導(dǎo)管擴(kuò)張，腫塊為囊實(shí)性混合，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊部分邊緣呈無回聲或弱回聲。Ⅲ型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴其內(nèi)結(jié)節(jié)型（圖3）共11例，表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的低至中等回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形態(tài)多變，依導(dǎo)管走行改變，與導(dǎo)管走向平行的兩側(cè)邊界清楚，與導(dǎo)管走向垂直的兩側(cè)邊界則欠清或不清。此型有明顯的導(dǎo)管擴(kuò)張，無回聲或低回聲的背景上襯以低回聲或中等回聲的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，視覺對(duì)比明顯，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此型較典型，容易診斷[2]。Ⅳ型：囊性腫塊型共20例，超聲所見乳暈周圍區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張，局部呈囊狀擴(kuò)張，管壁稍毛糙增厚，內(nèi)部透聲尚可,未見實(shí)性結(jié)節(jié)。Ⅴ型：導(dǎo)管擴(kuò)張型共6例，表現(xiàn)為單純形態(tài)多變的液性暗區(qū)，范圍較局限，內(nèi)部回聲較均勻。另有18例超聲檢查為陰性。在119例檢出患者中，41例患者的彩色多普勒超聲示病灶內(nèi)部或周邊可見血流信號(hào)。26例Ⅱ型患者中，16例患者的腫塊內(nèi)部或周邊可見血流信號(hào)，部分腫塊內(nèi)探及高阻動(dòng)脈頻譜（圖2、表1）。

圖1 實(shí)性腫塊聲像圖形態(tài)尚規(guī)則，邊界清楚，無完整包膜，周邊可見點(diǎn)棒狀血流信號(hào)

圖2 囊實(shí)性腫塊聲像圖周邊無明顯擴(kuò)張導(dǎo)管，囊性無回聲區(qū)內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號(hào)

圖3 擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)聲像圖實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)

表1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不同超聲分型病灶血供情況（n）

2.2 鉬靶檢查結(jié)果

137例患者行鉬靶X線平片或?qū)Ч茉煊?，檢出79例。其中實(shí)性結(jié)節(jié)（圖4）46例，表現(xiàn)為乳腺組織中邊界清楚，密度均勻或欠均勻的大小不等結(jié)節(jié)影；導(dǎo)管腫瘤（圖5）21例，表現(xiàn)為主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管內(nèi)單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形充盈缺損，邊界大多清楚，部分可見遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張；囊腫1例，表現(xiàn)為邊緣光整銳利、密度均勻的密度增高影；條狀高密度影2例（擴(kuò)張導(dǎo)管可能性大）；導(dǎo)管二級(jí)分支阻塞2例，表現(xiàn)為二級(jí)分支導(dǎo)管杯口狀中斷，管壁光滑、完整；斑片狀不對(duì)稱致密影7例。另17例為腺體改變。腺病29例，12例鉬靶未檢出。結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯鈣化影，乳頭、乳暈及皮膚未見明顯改變。

圖4 實(shí)性結(jié)節(jié)的鉬靶X線側(cè)斜位、軸位片右乳內(nèi)邊界清楚的結(jié)節(jié)影

圖5 導(dǎo)管腫瘤的鉬靶X線側(cè)斜位、軸位造影片左乳中外主導(dǎo)管分支及部分腺泡顯影，一支分支導(dǎo)管內(nèi)見橢圓形充盈缺損

2.3 乳腺高頻超聲與鉬靶X線的比較

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的高頻超聲檢出率為86.86%，鉬靶X線檢出率為57.66%，兩者配對(duì)四格表比較，χ2=25.81，u=1，P＜0.005。兩者聯(lián)合診斷的檢出率為94.89%（130/137），與單用高頻超聲比較，u=7.24，P＜0.005（表2）。

表2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的高頻超聲與鉬靶X線的診斷符合率(n，%)

3 討論

3.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的高頻超聲檢查特點(diǎn)

高頻超聲操作簡便、無輻射性、無創(chuàng)傷、無痛苦，為切面圖像，能清晰顯示乳腺皮膚至胸壁的解剖層次，正確區(qū)別乳腺內(nèi)液性與實(shí)質(zhì)腫塊，有良好的可重復(fù)性，清晰顯示病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界及血供情況，是乳腺疾病的首選檢查方法。本組研究中高頻超聲的診斷符合率高于鉬靶X線。但仍有18例患者超聲結(jié)果為陰性，可能與病灶大小、病灶回聲不明顯、患者乳腺組織脂肪層豐富有關(guān)，或者與檢查醫(yī)師的臨床技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，從而造成漏診。

3.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的高頻超聲鑒別診斷

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Ⅰ型主要與纖維腺瘤鑒別。纖維腺瘤的邊界清楚，有完整包膜，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的周圍管壁回聲酷似纖維腺瘤的包膜[3]，實(shí)際操作中較難區(qū)分，可依據(jù)好發(fā)部位及有無乳頭溢液或結(jié)合鉬靶X線輔助診斷。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Ⅱ型囊實(shí)性腫塊和Ⅳ型囊性腫塊主要應(yīng)與黏液腺癌和乳汁潴留囊腫鑒別。黏液腺癌的囊壁常不完整且厚薄不均，囊液混濁，部分患者可伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳汁潴留囊腫可表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的囊腫，部分囊腫內(nèi)部也可見斑片狀實(shí)性回聲，但多見于哺乳期或哺乳后婦女，且囊內(nèi)實(shí)性部分多無血流信號(hào)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Ⅱ型應(yīng)注意囊性部分是否與周邊導(dǎo)管相連，或周圍有無導(dǎo)管擴(kuò)張，以提高警惕。Ⅲ型應(yīng)與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鑒別，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)于中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管，多為孤立性病變，少數(shù)起源于末梢腺葉單位的外周導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，多為多發(fā)性乳頭樣病變，易癌變[4]；而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌多呈毛刺樣，乳管中斷，管壁被破壞，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示結(jié)節(jié)內(nèi)部常見不規(guī)則豐富血流信號(hào)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Ⅴ型應(yīng)與單純導(dǎo)管擴(kuò)張癥鑒別，后者導(dǎo)管內(nèi)徑普遍擴(kuò)張，管壁光滑，內(nèi)無實(shí)質(zhì)性腫塊回聲；而前者表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴(kuò)張主要是因?yàn)榱鲶w太小超聲不容易發(fā)現(xiàn)，也有的是因?yàn)槌曖t(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。因此在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)注意擴(kuò)張的導(dǎo)管壁是否光滑，且應(yīng)放大圖像仔細(xì)檢查。鄒霞等[5]認(rèn)為，乳頭狀瘤應(yīng)重視乳頭溢液及遠(yuǎn)端導(dǎo)管的不規(guī)則中斷現(xiàn)象, 同時(shí)擴(kuò)張的導(dǎo)管壁可表現(xiàn)為不光滑、增厚。

3.3 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鉬靶X線檢查特點(diǎn)及鑒別診斷

與高頻超聲相比，鉬靶X線雖然有整體感強(qiáng)、影像固定可供反復(fù)研究分析等優(yōu)點(diǎn)，但其主要反映病灶邊緣輪廓，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)如囊實(shí)性改變顯示欠佳。在腺體豐富致密的患者，其病灶密度與腺體密度差異小，病灶不易顯示。鉬靶X線平片僅能顯示＞5 mm的病變，大多數(shù)病灶難以發(fā)現(xiàn)[6]，此時(shí)應(yīng)結(jié)合乳腺導(dǎo)管造影檢查方能提高檢出率。本組病例中鉬靶X線檢查陰性者58例，究其原因，可能與病灶較小、患者腺體較致密掩蓋了病灶或是未進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查有關(guān)。造影檢查也有限制，只有對(duì)乳頭溢液患者才有可能成功檢查，且有創(chuàng)傷性及輻射性，因此診斷符合率明顯低于高頻超聲。另本組病例中的21例診斷為導(dǎo)管腫瘤（圖5），2例診斷為條狀高密度影，2例診斷為導(dǎo)管二級(jí)分支阻塞、擴(kuò)張導(dǎo)管可能性大，均由導(dǎo)管造影確定診斷，可見導(dǎo)管造影的檢出率明顯高，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的其定位準(zhǔn)確率可達(dá)96%以上[7]。在鉬靶X線檢查中，乳腺導(dǎo)管造影在溢液性乳腺疾病的鑒別診斷具有很大的價(jià)值。溢液性乳腺疾病主要有導(dǎo)管擴(kuò)張癥、炎癥及腫瘤。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為寬窄不一的條帶狀密度減低影，可見局部柱狀、囊泡性擴(kuò)張，無僵硬。因此，當(dāng)看到導(dǎo)管內(nèi)的長條狀、邊緣毛糙且密度較淡的充盈缺損，短期復(fù)查見充盈缺損位置變化，應(yīng)考慮導(dǎo)管擴(kuò)張癥；當(dāng)合并炎癥時(shí)管壁毛糙、模糊，出現(xiàn)密度不均、形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損，結(jié)合臨床才可判斷[8]。導(dǎo)管內(nèi)癌在導(dǎo)管造影中主要表現(xiàn)為導(dǎo)管充盈缺損或中斷，或表現(xiàn)為叢樣微小鈣化點(diǎn)，邊界不規(guī)則高密度影。

高頻超聲聯(lián)合鉬靶X線檢查應(yīng)用于乳腺病變診斷近年來逐漸受到重視[9-10]，能大大提高乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。但聯(lián)合診斷并不是簡單的超聲與鉬靶X線結(jié)合，要有先后之分。對(duì)腺體豐富的年輕患者，應(yīng)側(cè)重于超聲檢查；對(duì)腺體已退化或全部退化的中老年患者，應(yīng)側(cè)重于鉬靶檢查。對(duì)于首選方法診斷陰性的患者，均有必要選用另一種方法作為補(bǔ)充診斷。綜上所述，高頻超聲聯(lián)合鉬靶X線檢查能利用各自的優(yōu)勢，相互補(bǔ)充，提高乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢出率。

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