史曉婧 陳蘇寧

1.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院B超室，上海 201800；2.上海同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院超聲科，上海 200065

資料

患者女性，23歲。已婚未育，既往體健，無手術(shù)史，末次月經(jīng)2012年5月8日，經(jīng)量正常。因停經(jīng)40 d伴左下腹痛1周于2012年6月20日來本院就診。查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（+），血hCG 2456 mIU/mL。經(jīng)陰道B超示宮內(nèi)外未見明顯妊娠跡象，盆腔積液，后穹窿穿刺抽出不凝血，疑宮外孕收入院。6月22日因腹痛加劇，經(jīng)陰道B超示宮內(nèi)外仍未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，即行腹腔鏡診治。術(shù)中見左卵巢囊性增大，雙側(cè)輸卵管外觀正常，傘端未見活動性出血，盆腔積血200 mL。病理示左卵巢黃體囊腫，子宮蛻膜樣表現(xiàn)。術(shù)后血hCG仍呈持續(xù)性增高，6月24日血hCG達4212 mIU/mL，6月24日及26日分別經(jīng)陰道B超檢查均未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)及雙側(cè)附件區(qū)異位妊娠包塊。6月30日患者左下腹痛加劇，腹膜刺激征明顯。急診行經(jīng)陰道B超檢查提示宮內(nèi)及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯妊娠包塊，盆腹腔積液，最大深度30 mm；左腎前下方有一混合性包塊75 mm×65 mm（圖1）。急行手術(shù)，術(shù)中見：雙側(cè)輸卵管外觀正常，傘端未見活動性出血，盆腹腔積血400 mL；左側(cè)降結(jié)腸升部、大網(wǎng)膜、側(cè)腹膜及腸管共同包繞一個約70 mm×80 mm的混合性包塊。病理標(biāo)本：見破碎組織及凝血塊一堆。病理結(jié)果：凝血塊，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生。出院診斷為腹腔妊娠。

圖1 左腎前下方腹腔妊娠包塊聲像圖表現(xiàn)LK：左腎

討論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)生率約1/15000，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠極少見，系指卵子在腹腔內(nèi)受精種植發(fā)育[1]。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，隨血液排至腹腔中的胚胎絕大多數(shù)迅速死亡被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長，發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠占多數(shù)[2]。診斷原發(fā)性腹腔妊娠3個條件：輸卵管、卵巢均正常，無近期妊娠的證據(jù)；無子宮腹膜瘺形成；妊娠只存在于腹腔，且妊娠期短[3]。結(jié)合本例患者，行兩次手術(shù)雙側(cè)附件區(qū)及子宮內(nèi)均未見妊娠囊，雙側(cè)輸卵管外觀正常，僅于腹腔包塊標(biāo)本內(nèi)見滋養(yǎng)細(xì)胞，因此考慮原發(fā)性腹腔妊娠可能性較大。

其次，患者多次經(jīng)陰道超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異位妊娠包塊，有以下幾個原因：①經(jīng)陰道超聲檢查探頭頻率高，穿透力差，難以查看到子宮上方的臟器組織。本例異位妊娠位于左中腹，用陰道超聲檢查方法難以察覺。②腹腔妊娠的發(fā)病率極低，約1/15000，對其認(rèn)識不足。我們認(rèn)為：對異位妊娠，尤其是罕見的腹腔妊娠，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯腹痛，但經(jīng)陰道超聲又未能找到異位妊娠包塊時，不能僅將經(jīng)陰道超聲作為唯一的檢查手段，而要聯(lián)合腹部超聲一起檢查。

[1]王改芳, 李妮, 閆合理.超聲診斷腹腔妊娠1例 [J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 12(3): 167, 170.

[2]歐陽征仁, 孟莉娟.經(jīng)腹部及陰道彩色多普勒超聲診斷腹腔妊娠 [J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(3): 206-208.

[3]才金華, 閆梅, 歐陽華.腹腔妊娠1例 [J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 31(1): 24.