周守蘭蔡冬梅 陳曉麗 周力學(xué)

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.四會(huì)同濟(jì)?？崎T診部，廣東 四會(huì) 526200

輸卵管因素導(dǎo)致的不孕約占女性不孕的40%，是不孕的最常見原因[1]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性是不孕診治中的首要檢查之一。輸卵管通暢性的檢查方法有多種，近年來(lái)，子宮輸卵管聲諾維三維超聲造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue，3D-SonoVue-HyCoSy）用于評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的方法日趨成熟，且具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為輸卵管通暢性的重要檢查之一[2]。以腹腔鏡檢查輸卵管通暢性的結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，3D-SonoVue-HyCoSy的診斷符合率、陰性預(yù)測(cè)值較高，但具有一定的假陽(yáng)性。本研究探討了3D-SonoVue-HyCoSy判斷為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管可疑阻塞病例的處理方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011年10月—2012年10月在本醫(yī)院因不孕癥行3D-SonoVue-HyCoSy患者1043例，78例顯示雙側(cè)或單側(cè)阻塞，隨機(jī)選擇20例加壓處理，并行腹腔鏡通液術(shù)。年齡22～39歲，中位年齡30歲。原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕12例。

超聲造影適應(yīng)證：所有不孕病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道出血；②生殖系統(tǒng)炎癥。造影時(shí)機(jī)：①月經(jīng)干凈5～10 d，月經(jīng)周期20 d以內(nèi)，月經(jīng)周期28 d以上且無(wú)月經(jīng)提前病史；② 3 d內(nèi)無(wú)性生活史。所有患者被告知輸卵管超聲造影檢查程序，并簽署造影同意書。

1.2 儀器與造影劑

應(yīng)用美國(guó)GE公司Voluson E8 EXPERT 三維彩色超聲診斷儀。使用第2代超聲造影劑聲諾維，將1支造影劑（59 mg）加入注射用生理鹽水5 mL振搖制備混懸液，檢查前取2 mL懸浮液加入18 mL生理鹽水中搖勻配成造影劑。

1.3 檢查方法

于月經(jīng)干凈5～10 d行3D-HyCoSy[2]，腹腔鏡術(shù)在隨后7 d內(nèi)進(jìn)行。

造影過(guò)程中判斷為輸卵管單側(cè)或雙側(cè)阻塞的患者，即給予山莨菪堿10 mg，肌肉注射，休息5～10 min后通過(guò)間隙性（每3秒1次）反復(fù)加壓推注造影劑，再次進(jìn)行3D-SonoVue-HyCoSy檢查。

腹腔鏡檢查：患者全身麻醉，常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管通液檢查；置鏡后全面探測(cè)盆腔及上腹腔情況，觀察有無(wú)盆腔粘連；經(jīng)雙腔子宮輸卵管造影管注入亞甲藍(lán)液，觀察輸卵管顯影情況。

1.4 診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)3D-SonoVue-HyCoSy診斷[2]，將輸卵管通暢性檢查結(jié)果分為：①通暢：推注造影劑無(wú)明顯阻力，或維持壓力不變1 min，阻力消失；三維容積采集過(guò)程中見造影劑呈強(qiáng)回聲由子宮角流入輸卵管并在其內(nèi)快速流動(dòng)，從傘端彌散溢出；或相干造影成像技術(shù)(coded contrast imaging, CCI)模式下見卵巢周圍回聲環(huán)狀增強(qiáng)；或子宮直腸窩內(nèi)見密集光點(diǎn)涌動(dòng)；三維表面成像分析見輸卵管全程或大部分清晰連續(xù)顯影成像。②阻塞：推注造影劑時(shí)阻力大，加壓后并維持壓力不變1 min后仍注入困難；或造影劑反流量＞5 mL，或子宮肌層間繁星樣強(qiáng)回聲光點(diǎn)彌散；三維容積采集過(guò)程中輸卵管內(nèi)未見造影劑強(qiáng)回聲光點(diǎn)流動(dòng)；CCI模式下卵巢周邊或子宮直腸窩未見強(qiáng)回聲光點(diǎn)涌動(dòng)；三維成像時(shí)輸卵管未見顯影或近端顯影或傘端明顯膨大呈囊狀。

根據(jù)腹腔鏡檢查診斷，將輸卵管通液檢查結(jié)果分為：①通暢：推注無(wú)明顯阻力，或維持壓力不變1 min，阻力消失，注入亞甲藍(lán)液5 mL即可見亞甲藍(lán)液從傘端流出；②阻塞：推注時(shí)阻力大，加壓后仍推注困難，亞甲藍(lán)液反流，傘端無(wú)亞甲藍(lán)液溢出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究收集20例患者，納入研究的輸卵管共計(jì)40條。表1顯示，在造影檢查判斷為可疑阻塞病例中，66.7%（22/33）在脈沖加壓后顯示通暢。14例患者原顯示雙側(cè)阻塞，加壓造影后9例顯示雙側(cè)輸卵管通暢；另4例原顯示為一側(cè)通暢、一側(cè)阻塞，加壓后全部通暢（圖1）；余2例加壓前后造影均為雙側(cè)阻塞。加壓前后造影結(jié)果見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢性相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.625）。間隙性加壓處理后的3D-SonoVue-HyCoSy診斷符合率為90.0%（36/40），診斷輸卵管通暢的陰性預(yù)測(cè)值為96.6%（28/29），診斷輸卵管阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.7%（8/11）（表2）。

表1 兩次3D-SonoVue-HyCoSy的結(jié)果比較

圖1 首次與再次造影顯像對(duì)比A：首次造影，右輸卵管未顯影；B：5～10 min后再次造影，雙側(cè)輸卵管均顯影

表2 第2次造影與腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果比較

3 討論

目前輸卵管通暢性檢查方法主要有輸卵管通液術(shù)、碘油造影術(shù)、超聲造影及腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液術(shù)。腹腔鏡通液術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)性，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)格昂貴等特點(diǎn)[3-4]，故不是首選方法。

隨著造影劑和成像技術(shù)的發(fā)展，3D-HyCoSy檢查可將整段輸卵管的立體結(jié)構(gòu)自動(dòng)顯示，便于觀察輸卵管走行。新型超聲造影劑聲諾維，具有良好的氣泡穩(wěn)定性，顯影時(shí)間長(zhǎng)；其在三維超聲模式下與周圍組織信號(hào)之間有顯著差異，可清晰顯示輸卵管形態(tài)[5]。3D-HyCoSy檢查過(guò)程安全，無(wú)輻射，無(wú)需住院、麻醉，尤其適用于碘過(guò)敏患者。研究表明，以腹腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-HyCoSy的診斷符合率較高，可達(dá)85%～91%[2,6-7]。本研究的診斷符合率為90.0%，提示3D-HyCoSy檢查對(duì)輸卵管通暢性評(píng)估有明顯優(yōu)勢(shì)，可望逐漸成為不孕癥輸卵管通暢性評(píng)估的安全、有效檢查方法之一。

研究表明，3D-HyCoSy的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89%～99.2%[7-9]，顯示3D-HyCoSy對(duì)輸卵管通暢的診斷準(zhǔn)確率較好。本研究判斷為阻塞的33條輸卵管中，22條（66.7%）在間隙性加壓輸注造影劑后顯示輸卵管通暢（P＜0.01）。這22條輸卵管經(jīng)腹腔鏡檢查診斷為通暢。假陽(yáng)性的原因，部分是輸卵管痙攣所致。這種情況在患者休息或解痙后可得到緩解，所以輸注造影劑后顯示為通暢；另一方面是由于輸卵管局部或傘端輕度粘連，加壓輸注造影劑后粘連得到疏通，故顯示通暢。

3D-SonoVue-HyCoSy診斷輸卵管通暢與腹腔鏡結(jié)果比較的符合率為90.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示進(jìn)行3D- HyCoSy時(shí)，對(duì)部分可疑陽(yáng)性病例，及時(shí)行脈沖加壓處理可減少輸卵管造影的假陽(yáng)性結(jié)果，使患者盡量免除腹腔鏡檢查，降低費(fèi)用，減輕手術(shù)痛苦。

總之，3D-SonoVue-HyCoSy是輸卵管通暢性檢查的重要方法，但由于輸卵管痙攣等因素影響，該法對(duì)輸卵管阻塞診斷也有一定局限性，即有假陽(yáng)性，但明顯低于碘油造影。對(duì)于假陽(yáng)性病例的處理，解痙等值得重視。本研究中對(duì)可疑陽(yáng)性病例采取休息、解痙及脈沖加壓造影處理，具有顯著的臨床實(shí)用價(jià)值，同時(shí)也為修訂該檢查方法的操作常規(guī)提供了參考依據(jù)。

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