葛 挺 吳宏成 張 燕 余碧云

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315000)

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的常規(guī)手段,利用氣管鏡下刷檢、鉗檢、灌洗等方法獲取標(biāo)本,明確診斷,但對(duì)于腔外病灶或(及)僅表現(xiàn)為單純肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大者上述檢查方法常不能確診。使用經(jīng)支氣管鏡下針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA)可明顯提高這類患者的檢測(cè)陽(yáng)性率。隨著氣管鏡技術(shù)的發(fā)展,操作方法和穿刺針的不斷改進(jìn),TBNA 技術(shù)在歐美等國(guó)家已成為一種常規(guī)檢查手段[1-2]。我國(guó)于上世紀(jì)90年代才逐步開始采用此項(xiàng)技術(shù)。本院自2011年開始采用TBNA 技術(shù),取得較好的診斷效果?，F(xiàn)將2011年1月～2012年1月經(jīng)治的63例資料整理分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)刷檢組和TBNA組：所有63例患者,其中男47例,女16例,年齡22～79歲,平均(58.3±8.4)歲;(2)鉗檢組：氣管鏡檢查表現(xiàn)為管腔黏膜增粗、炎癥或管腔外壓性病變的38例患者,其中男26例,女12例,年齡37～72歲,平均(54.7±7.3)歲;(3)63例患者中,單純縱隔占位或縱隔淋巴結(jié)腫大13例(20.63%);單純肺部占位病變5例(7.94%);肺部占位或炎癥樣表現(xiàn)合并縱隔淋巴結(jié)腫大45例(71.43%);(4)所有患者均行胸部X 線或CT 檢查。

1.2 檢查方法 采用日本Olympus BF 1T260型電子支氣管鏡,美國(guó)ConMed 內(nèi)窺鏡技術(shù)公司MW-122(細(xì)胞學(xué))、MW-319(組織學(xué))穿刺針,南京微創(chuàng)有限公司MTB-BF 系列無(wú)菌一次性內(nèi)窺鏡活體取樣鉗和MTN-XB-30/120-B 一次性使用細(xì)胞刷。檢查禁忌證和術(shù)前準(zhǔn)備工作同常規(guī)支氣管鏡檢查,所有病例均進(jìn)行了刷檢及TBNA 檢查,氣管鏡下見(jiàn)局部黏膜肥厚或充血水腫者再行黏膜鉗檢。(1)刷檢：刷檢位置在管腔黏膜有肥厚或炎癥明顯處,如管腔無(wú)特殊表現(xiàn)則在TBNA 處刷檢,刷檢2～3次,涂片3 張,用95%酒精固定涂片;(2)鉗檢：活檢鉗鉗檢組織2～4 塊,以10%福爾馬林固定涂片;(3)TBNA：以胸部CT 掃描圖像為對(duì)照,參照Wang 氏[3]TBNA 操作經(jīng)驗(yàn),對(duì)肺門、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行定位,對(duì)支氣管鏡下支氣管黏膜表現(xiàn)為肥厚、皺襞紊亂及管外型表現(xiàn)為管腔外壓性狹窄的病變,于病變明顯部位定位。確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度后,先經(jīng)氣管鏡局部予1：10000 去甲腎上腺素2～3mL 經(jīng)氣管鏡注入穿刺點(diǎn),支氣管鏡專用針吸引活檢針經(jīng)支氣管鏡送入,待針頭前端露出支氣管鏡后,將針頭推出針鞘,直視下盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變部位,穿刺時(shí)采用“穿刺法”、“推進(jìn)法”、“咳嗽法”及“金屬環(huán)貼近氣管壁法”等。助手鎖定穿刺針后,接50mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸,同時(shí)操作者在穿刺針不脫出氣道黏膜的前提下,將吸引活檢針上下反復(fù)穿刺抽吸3～4次。在穿刺完畢后維持負(fù)壓的情況下,將吸針的活檢部位退入外鞘拔出穿刺針,穿刺物從注射器用力推出,噴涂在載玻片上,用95%酒精固定,玻片涂片滿意后,將最后一次穿刺吸取物注射于液基液中,如果為組織,則用10%福爾馬林固定后送檢。如操作后有出血,可用1：10000 去甲腎上腺素局部止血,必要時(shí)氣管鏡局部壓迫止血。一般可反復(fù)操作3～4次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料經(jīng)核對(duì)和整理后用SPSS11.5 軟件分析。不同檢查方法的陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

63例中有38例氣管鏡下可見(jiàn)局部黏膜肥厚或充血水腫,此38例同時(shí)行三種方法檢查(包括刷檢、鉗檢和TBNA),25例鏡下氣管黏膜結(jié)構(gòu)基本完整,行TBNA 和刷檢。所有病例穿刺后均無(wú)大出血、縱隔氣腫、縱隔感染等并發(fā)癥。

患者經(jīng)TBNA 定性診斷,陽(yáng)性42例(66.7%)。其中肺癌37例(鱗癌6例,腺癌11例,未分化癌11例,小細(xì)胞癌癥9例),結(jié)節(jié)病4例,炎性反應(yīng)性增生1例。TBNA 診斷陰性21例。另外,刷檢、鉗檢和三者聯(lián)合檢查陽(yáng)性分別為21例(33.3%)、12例(31.6%)和51例(81.0%)。

同時(shí)行TBNA、刷檢和鉗檢的38例中,三種方法任一檢查為陽(yáng)性即為陽(yáng)性者共27例,診斷陽(yáng)性率為71.1%,TBNA組和三者聯(lián)合檢查組陽(yáng)性率均高于刷檢、鉗檢組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法診斷陽(yáng)性結(jié)果比較

刷檢組和TBNA組在支氣管黏膜下病變或外壓性腫塊處穿刺15例,檢查陽(yáng)性率分別為40.0%和73.3%;肺門、縱隔淋巴結(jié)處穿刺48例,檢查陽(yáng)性率分別為31.3%和66.7%。兩種類型穿刺部位,鉗檢組檢查分別為15例和23例,陽(yáng)性率分別為33.3%和30.4%。不同檢查組中,支氣管黏膜下病變或外壓性腫塊處穿刺檢查陽(yáng)性率均高于肺門、縱隔淋巴結(jié)處。

3 討論

隨著支氣管鏡臨床應(yīng)用的不斷發(fā)展,常規(guī)的刷檢、鉗檢的診斷水平不斷提高,特別對(duì)于中央型腔內(nèi)病變,診斷陽(yáng)性率較高。但在外周型病變中診斷陽(yáng)性率明顯下降,而且對(duì)于氣管、支氣管腔外的病變,如腫大的淋巴結(jié)、腫物、結(jié)節(jié)診斷率更是有限[4]。當(dāng)腫瘤患者合并縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí),明確縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)于肺癌的分期和治療方案的選擇至關(guān)重要。隨著TBNA 的廣泛開展和完善,很好地彌補(bǔ)了普通氣管鏡的不足。在某種程度上,能夠代替以往的縱隔鏡及開胸活檢,提高肺部及縱隔疾病的診斷率,擴(kuò)大了支氣管鏡的應(yīng)用范圍[5]。

63例檢查顯示,三種方法檢出陽(yáng)性率呈TBNA組＞刷檢組＞鉗檢組。其中對(duì)38例資料分析,單獨(dú)TBNA 及三者聯(lián)合檢查陽(yáng)性率分別為63.2%和71.1%,均高于單純鉗檢及刷檢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例雖均進(jìn)行了刷檢,但刷檢陽(yáng)性率只有33.3%。63例中近一半病例無(wú)法鉗檢,可鉗檢的病例中,陽(yáng)性率也僅有31.6%。這給單純依靠氣管鏡下鉗檢、刷檢進(jìn)行診斷的傳統(tǒng)方法帶來(lái)了挑戰(zhàn),而TBNA 很好地解決了這個(gè)困擾。在常規(guī)刷檢、鉗檢取不到標(biāo)本的位置(如縱隔占位、縱隔淋巴結(jié)處)獲取標(biāo)本,可明顯提高診斷率,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相仿[6-7]。經(jīng)臨床實(shí)踐,作者發(fā)現(xiàn)TBNA 可用于原發(fā)性縱隔腫瘤和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷,對(duì)于管外型肺癌診斷上也有明顯優(yōu)勢(shì)。另外,TBNA 可用于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病的診斷。Tremblay等[8]報(bào)道TBNA 可以使50%以上的結(jié)核及結(jié)節(jié)病明確診斷。本文診斷了4例結(jié)節(jié)病,免去了患者進(jìn)一步行創(chuàng)傷相對(duì)較大的縱隔鏡檢查,很好彌補(bǔ)了常規(guī)氣管鏡下刷檢、鉗檢的不足。

理論上,TBNA 檢查會(huì)有出血、氣胸、縱隔感染、菌血癥等并發(fā)癥,初學(xué)者尤其擔(dān)心出血和感染。實(shí)際操作中,TBNA 所用的穿刺針尖端具有斜面,穿刺時(shí)對(duì)于支氣管黏膜損傷較小,一般僅在穿刺部位有少許出血,即使刺入血管或腫瘤組織內(nèi),出血量亦較少,因而出現(xiàn)嚴(yán)重出血、感染等并發(fā)癥的可能性不大。本文63例中僅有25例出現(xiàn)穿刺處滲血,經(jīng)1：10000 去甲腎上腺素局部沖洗、吸引后即止血。所有病例均未出現(xiàn)大出血、感染和氣胸等并發(fā)癥,這與Hsu 等[1]報(bào)道一致。因此,TBNA 是一項(xiàng)創(chuàng)傷小且非常安全的檢查技術(shù)。

結(jié)合臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),主要有如下體會(huì)：(1)術(shù)前最好做增強(qiáng)CT 檢查,對(duì)照胸部CT 在Wang 氏定位的基礎(chǔ)上根據(jù)目標(biāo)位置進(jìn)一步明確穿刺部位。穿刺位置適當(dāng)靈活,不能機(jī)械性完全照搬Wang 氏定位;(2)需行多種方法檢查時(shí),先行TBNA,再行鉗檢、刷檢,可避免污染或假陽(yáng)性;(3)穿刺后可參照穿刺物的形態(tài),判斷穿刺效果。可先了解玻片上有無(wú)顆粒狀物或少量血液,如無(wú)上述表現(xiàn)則陽(yáng)性率不高。同時(shí)操作中也發(fā)現(xiàn)如肺癌轉(zhuǎn)移所致的腫大淋巴結(jié)抽吸物多呈紅色,較易吸出;炎癥、結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大,抽出物多呈淡紅色或灰白色;正常淋巴結(jié)組織抽吸物呈淡紅色且不易吸出;(4)支氣管黏膜下腫物及支氣管外壓性腫物在穿刺后穿刺處滲血量較穿刺縱隔淋巴結(jié)多,需予注意;(5)對(duì)于TBNA 檢查的陰性結(jié)果需慎重,結(jié)合臨床其它各項(xiàng)檢查及治療效果,不可盲目定論,必要時(shí)再次行TBNA;(6)穿刺吸取物注射于液基液中利用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)(TCT),可提高診斷陽(yáng)性率,且適用于區(qū)分惡性腫瘤細(xì)胞類型[9]。

目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸術(shù)(EBUS-TBNA)在國(guó)內(nèi)外開展應(yīng)用[2,10],提高了穿刺成功率,有文獻(xiàn)報(bào)道其陽(yáng)性率可達(dá)90%以上[10]。但其設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高、檢查費(fèi)用貴,難以在廣大基層醫(yī)院推廣,普通TBNA 仍有廣闊的應(yīng)用前景。

總之,TBNA 在國(guó)內(nèi)外已開展20 余年。操作簡(jiǎn)單易學(xué),可用于常規(guī)的診斷性氣管鏡,已經(jīng)越來(lái)越受到呼吸科醫(yī)師的接受和認(rèn)可。

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