葉 蘋，李文琦

（泰州市人民醫(yī)院 病案室，江蘇 泰州 225300）

病案是患者在醫(yī)院治療的全部文字記錄，由于病案的專業(yè)性和社會(huì)性決定了其有別于其他檔案，具有特殊價(jià)值。它不僅在醫(yī)療，科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中具有重要作用，也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、健康保險(xiǎn)、重癥評(píng)定、交通事故及司法辦案等的法律依據(jù)[1]。2002年9月1日，衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》頒布實(shí)施以后，明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病案資料，增加了病案的公開與透明度，病案的價(jià)值越來(lái)越顯得重要[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善、人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，復(fù)印病案的人次數(shù)逐年顯著增加，這樣不僅增加了病案信息資源的利用，對(duì)維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益也起到了重要的作用。現(xiàn)對(duì)我院病案復(fù)印情況的現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于我院病案室2009年～2011年期間的病案復(fù)印登記本，調(diào)查內(nèi)容包括：病歷復(fù)印的內(nèi)容、目的及復(fù)印者的身份等，資料真實(shí)可靠。

1.2 方法 采用SPSS16.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 病案復(fù)印情況分析 我院三年病案復(fù)印概況見(jiàn)表1，三年間我院住院病案總數(shù)123868份，復(fù)印病案8027人次，占住院病案的6.5%。按年份將復(fù)印病案占總出院病案總數(shù)的構(gòu)成比做線圖，如圖1所示，可見(jiàn)三年來(lái)我院病案復(fù)印比例呈逐年增加趨勢(shì)。

表1 我院2010年～2012年病案復(fù)印情況

2.2 病案復(fù)印目的分析 目前復(fù)印病案的目的主要有：為報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠、司法鑒定、繼續(xù)治療、了解病情和醫(yī)療糾紛等獲取病案憑證等。因此，本次研究對(duì)病案復(fù)印的目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用X2檢驗(yàn)比較，結(jié)果顯示三年間病案復(fù)印目的的分布存在差異，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=65.8，P<0.001），見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)復(fù)印病案辦理報(bào)銷的數(shù)量始終居第一位；其次為保險(xiǎn)理賠、司法鑒定，且其數(shù)量均呈逐年增加。

表2 我院2009年～2011年病案復(fù)印目的

2.3 申請(qǐng)病案復(fù)印者身份的分析 將我院三年間申

圖1 我院2009年～2011年復(fù)印病案構(gòu)成比變化趨勢(shì)請(qǐng)復(fù)印病案者的身份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用X2檢驗(yàn)比較，結(jié)果顯示三年間申請(qǐng)復(fù)印病案者身份的分布存在差異，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=148，P<0.01），見(jiàn)表3。從申請(qǐng)病案復(fù)印者所占比例比較，發(fā)現(xiàn)患者本人及家屬要求復(fù)印病案比例最大，其次為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和公安檢查機(jī)關(guān)，其中由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印的次數(shù)亦呈不斷增加趨勢(shì)。

表3 我院2009年～2011年病案申請(qǐng)復(fù)印者身份情況

3 討論

按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，在充分尊重患者的知情權(quán)的情況下，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，做好病案管理和病案質(zhì)量管理，充分發(fā)揮病案的社會(huì)價(jià)值有非常重要的社會(huì)意義[3]。由以上三年病案復(fù)印情況的分析可以看出，近年來(lái)病案復(fù)印數(shù)量呈大幅度上升趨勢(shì)；特別是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善，農(nóng)村新型合作醫(yī)療的深入和人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)的提高，復(fù)印病案辦理報(bào)銷和保險(xiǎn)理賠的數(shù)量三年來(lái)始終處于前兩位；申請(qǐng)病案復(fù)印的主體主要以患者或家屬所占比例最大；由于近年來(lái)隨著商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查閱復(fù)印病案的數(shù)量也呈逐年增加趨勢(shì)[4]。

病案信息的可利用性和不可替代的法律效力日漸顯著?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印病案的客觀病歷資料，如入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄及麻醉記錄、醫(yī)學(xué)影像資料、病理報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印，并在復(fù)印的病案資料上加蓋證明印記[4]。因此，要為相關(guān)人群和機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù)，充分發(fā)揮病案資料的社會(huì)利用價(jià)值。首先，醫(yī)院必須建立健全病案管理的相關(guān)規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印的相關(guān)法律、法規(guī)，保護(hù)患者的隱私，培養(yǎng)全方位病案復(fù)印專業(yè)人員，增強(qiáng)法律意識(shí)，樹立人性化服務(wù)理念，認(rèn)真做好病案復(fù)印工作。其次，要保證病案質(zhì)量。按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)病案監(jiān)控檢查力度，實(shí)行病案質(zhì)量的三級(jí)質(zhì)控；客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地寫好病歷記錄，嚴(yán)禁涂改、偽造病案，杜絕由病案質(zhì)量引起的醫(yī)療糾紛。第三，加強(qiáng)病案室硬件建設(shè)，改善服務(wù)條件。購(gòu)置先進(jìn)的服務(wù)設(shè)施，快速的檢索軟件，為服務(wù)對(duì)象查閱病案資料提供方便、快捷的條件。同時(shí)，改善病案庫(kù)房條件，讓病案長(zhǎng)久保存，滿足服務(wù)對(duì)象長(zhǎng)期需求。

[1]孫曉燕,葉宣,汪金華.新形勢(shì)下病案管理人員應(yīng)如何做好病案復(fù)印工作[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(12):2162.

[2]高麗華.2336份病案復(fù)印的原因分析[J].中國(guó)病案,2008,9(5):10-11.

[3]雷玉群,唐劍.醫(yī)療病歷復(fù)印現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,4(226):245-246.

[4]龔戴琛, 孫鳳英, 洪雅君. 淺談病案復(fù)印工作中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2011,12(1):15.