譚 芳 王 成 李 力 徐 健 袁文云 高露莎 高倩雯 畢鴻雁

凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)是主要的條件致病菌，隨著大量頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素等高效廣譜抗菌藥物的廣泛的使用，耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resestant staphylococcus，MRS)在全球范圍內(nèi)不斷增加，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)作為MRS和凝固酶陰性葡萄球菌家族中的一員，其檢出率和多重耐藥性呈逐年增高趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染和臨床治療的棘手問題［1］。而細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)有助于臨床醫(yī)師了解細(xì)菌耐藥性的變遷、泛耐藥菌株的流行、指導(dǎo)臨床慎重合理使用抗菌藥、預(yù)防院內(nèi)感染及防治細(xì)菌耐藥，因此具有非常重要的意義。現(xiàn)將我院2011年臨床分離的464株凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1 菌株來源 分離自2011年1月至2011年12月年昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院患者的臨床標(biāo)本(同一患者剔除重復(fù)標(biāo)本)，包括血液、膿液、各類體液(胸水、腹水及腦脊液等)及分泌物等臨床標(biāo)本。

1.2 抗菌藥物 抗菌藥物有青霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四環(huán)素、利福平及復(fù)方新諾明。

1.3 方法 菌種鑒定采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VITE-TWO鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法或儀器法(VITE-TWO)相配套的藥敏卡進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析依據(jù)CLSI2010標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用WHONET5.5版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2.結(jié)果

2.1 凝固酶陰性葡萄球菌的檢出情況及其分布 2011年在我院分離到革蘭陽性菌1293株，凝固酶陰性葡萄球菌為464株，其中MRCoNS 372株，甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCoNS)92株。凝固酶陰性葡萄球菌占革蘭陽性菌株的比例為35.8%，MRCoNS的檢出率為80.2%。凝固酶陰性葡萄球菌主要來自血液標(biāo)本，其在各標(biāo)本類型中的分布具體見表1。

表1 223例凝固酶陰性葡萄球菌在各標(biāo)本類型中的分布情況

2.2 我院MRCoNS在各科室的分布情況 2011年我院檢出MRCoNS的科室主要是NICU、急診科、ICU和干部醫(yī)療科，其在各科室的分布情況見表2。

表2 MRCoNS在各科室的分布情況

2.3 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 2011年我院檢出的金黃色葡萄球菌株中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株，其中MRCoNS對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙和喹諾酮類的耐藥率明顯高于MSCoNS，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率具體見表3。

表3 2011年我院凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率的比較(%)

2.4 將我院檢出的凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率與相關(guān)抗菌藥物的DDDs逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌和青霉素及紅霉素的DDDs呈正相關(guān)(P＜0.05)，具體見表4。

表4 用藥頻度與凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性的相關(guān)關(guān)系

3.討論

凝固酶陰性葡萄球菌因缺乏凝固酶等致病物質(zhì)而表現(xiàn)為條件致病菌，其致病機(jī)制主要與細(xì)菌胞壁外的黏液物質(zhì)和溶血素有關(guān)，前者在細(xì)菌黏附、抗吞噬和抵抗宿主的免疫防御機(jī)能中起重要的作用，可引起皮膚軟組織感染、血流感染、心內(nèi)膜炎、泌尿系感染、敗血癥、手術(shù)后感染等部位的感染。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥機(jī)制可能是多方面的，MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制主要在于細(xì)菌細(xì)胞中的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)發(fā)生突變，產(chǎn)生新的PBP2a與目前臨床上使用β內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低，從而對(duì)全部目前臨床上使用的β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥;MRCNS對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥的機(jī)制為產(chǎn)生鈍化酶;對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥為DNA旋轉(zhuǎn)酶的基因變異等。凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶是其又一種耐藥機(jī)制，β內(nèi)酰胺酶能使含有BTEAβ內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素因水解而失效。NCCLS規(guī)定:MRS藥敏結(jié)果應(yīng)報(bào)告為對(duì)所有頭孢類和其他β內(nèi)酰胺類耐藥，因此檢出MRNCS株后，臨床對(duì)此類細(xì)菌不宜再用β內(nèi)酰胺類抗生素治療，否則，不僅無效，還會(huì)誘導(dǎo)耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致治療失?。?，3］。

2011年我院共檢出凝固酶陰性葡萄球菌464株，MRCoNS 372株，MRCoNS的檢出率為80.2%，與我院的2010年的80%［4］檢出率相比提示有下降的趨勢(shì)，但仍高于2010年我國(guó)平均水平(71.6%)［5］。MRCoNS主要來自 NICU、急診科、ICU和干部醫(yī)療科。這主要可能與患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多原發(fā)病重，機(jī)體抵抗力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用多及氣管插管和傷口引流等侵入性操作有關(guān)。MRCoNS對(duì)青霉素高度耐藥，細(xì)菌耐藥率為100%，并對(duì)慶大霉素、克林霉素、紅霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物也呈現(xiàn)耐藥，耐藥率為30%～88%，但仍有5%和20%MRCoNS對(duì)利福平和莫西沙星敏感。除青霉素和紅霉素外，MSCoNS對(duì)多數(shù)受試藥物的耐藥率均小于32%。在上述兩種金黃色葡萄球菌中對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率均為100%，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。2011年，我院MRCoNS檢出率較以往無明顯變化，且對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率仍明顯，都再次說明改善凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率任重而道遠(yuǎn)。我們應(yīng)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，做好消毒隔離工作，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生，預(yù)防和避免院內(nèi)感染的發(fā)生。繼續(xù)加強(qiáng)凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率的監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)慎重而合理使用抗菌藥物及加強(qiáng)感控觀念，從而改善凝固酶陰性葡萄球菌耐藥的現(xiàn)狀。

1 張玉云，吳金英，范小莉，等.醫(yī)院感染凝固酶陰性葡萄球菌臨床分布及耐藥性調(diào)查［J］．中華醫(yī)院感染雜志，2008，18(5):731－733.

2 洪秀華 .臨床微生物學(xué)［M］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004，180.

3 NCCLS.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］．Ninth inf ormation supplement，M100-S9［J］．NCCLS，1999，40.

4 陳瑞春，杜艷，邵天波，等.2012年昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果［J］．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，(7):58－63.

5 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］．中國(guó)感染與化療雜志，2011，9(5):321 －329.