陶 玲，于春霞 (新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科，新疆 烏魯木齊 830011)

近年來，年輕婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。CIN是宮頸浸潤(rùn)癌演變發(fā)展過程中的癌前期病變階段，對(duì)其早期診斷和治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。宮頸錐切術(shù)在宮頸病變的診治中居于重要地位。筆者對(duì)行冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)治療后再次行補(bǔ)充手術(shù)的31例CIN病例進(jìn)行臨床分析，討論宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性或病理升級(jí)后合適的處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2007年1月～2012年1月因CIN在我院行宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性或病理升級(jí)又再次手術(shù)治療的患者31例，年齡25～57歲，平均40.58歲，全為已婚婦女。

1.2 臨床診斷:所有患者宮頸錐切術(shù)前均行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢加宮頸管搔刮術(shù)/活檢術(shù)，病理診斷:CINI級(jí)6例，CINⅡ級(jí)9例，CINⅢ級(jí)16例。

1.3 宮頸錐切術(shù):31例患者首次治療均采用冷刀錐切，切除范圍:病灶外0.5 cm，錐高延伸至頸管2～2.5 cm，均在我院進(jìn)行。切除宮頸送病理，3～5 d后病理回報(bào)后進(jìn)行再次手術(shù)。

1.4 錐切術(shù)后病理:CINⅡ級(jí)8例，CINⅢ級(jí)10例，微小浸潤(rùn)癌Ial期6例，浸潤(rùn)癌Ib1期7例，均為鱗癌，見表1。

1.5 補(bǔ)充手術(shù)方式:根據(jù)首次術(shù)后病理升級(jí)或切緣陽(yáng)性的診斷，1例CINⅡ級(jí)患者行CKC;7例CINⅡ級(jí)及7例CINⅢ級(jí)患者行全子宮切除術(shù);3例CINⅢ級(jí)切緣陽(yáng)性及6例宮頸微小浸潤(rùn)癌Ia1期患者均行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)。7例宮頸鱗癌Ib1期行廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

表1 錐切術(shù)前術(shù)后病理對(duì)比(例)

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)的原因:轉(zhuǎn)入再次手術(shù)的31例患者中，錐切術(shù)后切緣陰性者24例，包括CINⅡ級(jí)8例，CINⅢ級(jí)10例，切緣陽(yáng)性者7例，其中4例錐切術(shù)后病理升級(jí)，7例中2例浸潤(rùn)癌，錐切術(shù)后切緣狀態(tài)與再治療術(shù)后病理比較。見表2。

表2 切緣狀態(tài)與再次術(shù)后病理比較［例(%)］

2.2 再次手術(shù)后的病理結(jié)果:補(bǔ)充手術(shù)后標(biāo)本中有19例無病變 (61.29%)，8例 (25.80%)降級(jí)，4例 (12.90%)與術(shù)前病理相符，其中切緣陽(yáng)性的患者術(shù)后病理3例(42.86%)相符，3例 (42.86%)降級(jí)，1例 (14.29%)均無病變，切緣陰性的1例與再次手術(shù)前病理相符(4.17%)，5例病理降級(jí) (20.83%)。18例無殘存病灶(75.00%)。7例為宮頸鱗癌Ibl期，盆腔淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移，兩次手術(shù)后病理對(duì)比見表3。

表3 錐切術(shù)后與再手術(shù)后病理比較(例)

3 討論

3.1 陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢加頸管活檢對(duì)于宮頸病變的診斷:本組資料結(jié)果顯示，宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)有23例，占74.19%。結(jié)果證明，術(shù)前確診需要結(jié)合合適的取材方式，準(zhǔn)確的病理檢查。筆者認(rèn)為，陰道鏡下多點(diǎn)活檢加頸管活檢雖可取得較高的確診率，但也存在取材有限這一不足之限，漏診的幾率得以大大增加，所以宮頸錐切術(shù)在CIN的診斷中起著非常重要的作用和意義。

3.2 切緣陽(yáng)性或病理升級(jí)后再手術(shù)的必要性:宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者是否要再補(bǔ)充手術(shù)一直都有爭(zhēng)議，相關(guān)報(bào)道也不多見。大部分文獻(xiàn)資料認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)切緣是否陽(yáng)性與病變殘存及復(fù)發(fā)有關(guān)，切緣狀況評(píng)價(jià)被看做是預(yù)測(cè)病灶殘留和日后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［1］，同時(shí)也是再行處理的指征。國(guó)內(nèi)資料Meta分析結(jié)果顯示［2］，切緣陽(yáng)性組錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性組。本資料顯示，31例中術(shù)后再治療的7例切緣陽(yáng)性占22.58%(7/31)，7例切緣陽(yáng)性再治療者，術(shù)后6例有殘存病灶，占85.71%(6/7)，24例切緣陰性再治療者，術(shù)后有6例殘存病灶，占25.00%(6/24)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［3］，考慮原因有:①宮頸錐切術(shù)宮頸切除范圍較大，此次研究中全部病例術(shù)前行宮頸管活檢術(shù)，排外了宮頸管內(nèi)病變，錐切前用5%的醋酸和碘溶液觀察擬切除的宮頸病變范圍，在病理范圍外0.5～1.0 cm處環(huán)形切除宮頸;②可能存在再次手術(shù)后病理取材不到位，遺漏了殘存的病變;③此次研究中初次手術(shù)后切緣陽(yáng)性患者例數(shù)較少。

3.3 再次手術(shù)方式的選擇:CIN切除后再次手術(shù)的指征是:①手術(shù)切緣陽(yáng)性，且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常［4］。對(duì)錐切切緣陽(yáng)性處理方法現(xiàn)階段意見不統(tǒng)一，原因在于剩余宮頸中殘存病變的檢出和程度無法準(zhǔn)確預(yù)估到。筆者認(rèn)為，對(duì)于宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)需要根據(jù)初次術(shù)后病理的具體情況，按診治規(guī)范采用有針對(duì)性的方法進(jìn)行治療。治療切緣陽(yáng)性患者時(shí)，需要綜合考慮如下這些因素，如錐切切緣CIN的程度、HPV檢測(cè)的結(jié)果、年齡、生育要求、心理素質(zhì)等各種因素，然后在此基礎(chǔ)上選擇正確的處理方式。本資料顯示，6例微小浸潤(rùn)癌中，6例均未發(fā)現(xiàn)有殘存病灶。故筆者認(rèn)為，對(duì)于錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小浸潤(rùn)癌(I Al期)及CINⅢ級(jí)(包括原位癌)，不論錐切切緣如何，進(jìn)一步處理是否必要仍需探討。雖然有研究顯示宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)治療l Al期宮頸癌的遠(yuǎn)期預(yù)后無差異［5］。但也有人認(rèn)為［6］，對(duì)于邊緣為CINⅢ級(jí)者可重復(fù)錐切，但難度大，易出血恢復(fù)慢;微小浸潤(rùn)癌主要基于錐切病理，同時(shí)需要考慮患者的生育要求和切緣狀況［7］。目前認(rèn)為，對(duì)有生育要求的年紀(jì)較輕的患者，可先進(jìn)行密切觀察，或者是在第二次錐切術(shù)后再?zèng)Q定具體的處理方式，對(duì)待已完成生育的婦女或合并其他婦科病者，通常情況下建議行子宮切除術(shù)，以最大程度地減少?gòu)?fù)發(fā)或發(fā)生浸潤(rùn)癌。另外有研究表明［8］，采用HPV—DNA檢測(cè)來預(yù)測(cè)或監(jiān)測(cè)有無殘存CIN，協(xié)助確定是否需要進(jìn)一步處理。

宮頸冷刀錐切術(shù)后病理結(jié)果顯示為浸潤(rùn)癌者需要補(bǔ)充手術(shù)治療，但對(duì)錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性或高級(jí)別CIN患者的再處理還有待于將來進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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