陳裕平

(江蘇省南京市中醫(yī)院脾胃病科，江蘇 南京 210001)

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變。肝硬化是世界性疾病，在人類主要死因中居第4位或第6位，是我國(guó)常見疾病和主要死亡病因之一[1]。病因?qū)W上，歐美國(guó)家常見酒精性肝硬化，在亞非發(fā)展中國(guó)家，肝炎后肝硬化占肝硬化總病患的50%以上，尤以我國(guó)為甚[1]。2004-01—200-7-03，筆者研究慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)后肝硬化的中醫(yī)證型分布，探討中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)[2]的相關(guān)性，并經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為中醫(yī)證型提供客觀依據(jù)，豐富臨床研究資料，了解肝硬化不同證型肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài)，為指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省中醫(yī)院脾胃病科住院患者173例，男110例，女63例；年齡30～81歲，平均(58.0±14.5)歲；病程2～10年，平均(5.0±1.4)年；肝硬化Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)29例，B級(jí)74例，C級(jí)70例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)”[4]，同時(shí)將本病分為主證：肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；兼證：瘀血內(nèi)結(jié)證、水濕內(nèi)阻證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)分析主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系、兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系、兼證分布與主證的關(guān)系、主證與并發(fā)癥的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 見表1。

由表1可見，A級(jí)29例，以肝郁脾虛證(65.5%)為主，肝膽濕熱證34.5%，未出現(xiàn)脾腎陽虛證、肝腎陰虛證，肝郁脾虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肝膽濕熱證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B級(jí)74例，4種主證皆可見，各證型間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C級(jí)70例，以脾腎陽虛證(52.9%)、肝腎陰虛證(28.7%)為主，未出現(xiàn)肝郁脾虛證，脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肝腎陰虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 主證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 例(%)

與肝郁脾虛證比較，*P<0.01；與肝膽濕熱證比較，△P<0.01；與脾腎陽虛證比較，#P<0.01；與肝腎陰虛證比較，◇P<0.05

2.2 兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 見表2。

表2 兼證與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 例(%)

與C級(jí)水濕內(nèi)停證比較，*P<0.05

由表2可見，瘀血內(nèi)結(jié)證可見于各級(jí)，且各級(jí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水濕內(nèi)停證可見于B級(jí)與C級(jí)，且C級(jí)與A、B級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兼證分布與主證的關(guān)系 見表3。

表3 兼證分布與主證的關(guān)系 例(%)

與脾腎陽虛證比較，*P<0.01

由表3可見，在兼證上瘀血內(nèi)結(jié)證有64例，與4個(gè)主證皆可相兼，且4個(gè)主證間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。水濕內(nèi)停證52例，多與脾腎陽虛證相兼，與其余3個(gè)主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 主證與并發(fā)癥的關(guān)系 見表4。

表4 主證與并發(fā)癥的關(guān)系 例(%)

與脾腎陽虛證比較，*P<0.05

由表4可見，本組病例中并發(fā)癥上消化道大出血20例，肝性腦病17例。上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見，且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見，且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。

3 討 論

3.1 中醫(yī)證型與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)中A級(jí)以肝郁脾虛證為主，其病位主要在肝、脾二臟，病程一般處于早期，正氣未衰，及時(shí)診治，預(yù)后較好。肝膽濕熱證雖是邪實(shí)為主，但病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，A、B、C 3級(jí)均可見到，仍以A級(jí)居多。脾腎陽虛證、肝腎陰虛證一般病程較長(zhǎng)，病程多處于中后期，以C級(jí)多見。由于血瘀是肝硬化的主要病理因素，各種病邪若與氣血互結(jié)，皆能壅塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，脈絡(luò)瘀阻，日久而成癥積?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》指出“積者，臟病也，終不移”，古人亦曰積為血病，故肝硬化本身就是血病。兼證瘀血內(nèi)結(jié)證可見于4種主證，且各主證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P>0.05)。肝硬化屬中醫(yī)學(xué)鼓脹范疇，基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在肝、脾，久則及腎。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾主運(yùn)化，脾病運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕、水液停蓄不去，腹部日益脹大成鼓脹之病。喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。氣、血、水三者則各有側(cè)重，又常相互為因。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停。研究發(fā)現(xiàn)，水濕內(nèi)停證可見于4種主證，多與脾腎陽虛證和肝腎陰虛證相兼，且脾腎陽虛證與另外3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，中醫(yī)證型不同，Child-Pugh分級(jí)也不同。隨著中醫(yī)病理的發(fā)展，中醫(yī)證型由肝郁脾虛、肝膽濕熱乃至脾腎陽虛、肝腎陰虛發(fā)展，而Child-Pugh分級(jí)也由A級(jí)向C級(jí)變化，肝臟儲(chǔ)備功能受損呈進(jìn)一步加重趨勢(shì)。

3.2 中醫(yī)證型與并發(fā)癥的關(guān)系 本研究是基于住院患者中生存患者病案，并發(fā)癥中肝腎綜合征往往并發(fā)于晚期肝硬化患者，且多為死亡患者，故不予研究。從上消化道大出血、肝性腦病這2種并發(fā)癥可看出，上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見，發(fā)生率分別為6.67%、18.64%、18.75%，且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見，發(fā)生率分別為4.4%、16.9%、15.6%，且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

上消化道大出血屬中醫(yī)學(xué)血證范疇，其病機(jī)為火盛和氣虛，火盛能灼傷脈絡(luò)，迫血妄行；氣虛不能攝血而出血。而血液的正常循行有賴于心、肺、肝、脾等內(nèi)臟相互協(xié)調(diào)，共同完成。而控制、約束血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行且不外溢及調(diào)節(jié)血量的功能，主要靠脾統(tǒng)血、肝藏血的生理功能來完成。當(dāng)肝失條達(dá)，肝郁氣滯，氣滯血瘀；脾失統(tǒng)攝，脾虛不攝，就會(huì)導(dǎo)致血不循經(jīng)而出現(xiàn)嘔血、便血等出血傾向。其病位在肝，累及脾腎、氣血陰陽，而正氣虛虧則是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。并最終可導(dǎo)致肝、脾、腎三臟及氣血陰陽俱虛，痰瘀水互結(jié)。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現(xiàn)于肝硬化晚期，其正氣虛弱，肝、腎、脾俱損，痰瘀水互結(jié)，故易出現(xiàn)上消化道大出血。

肝性腦病屬中醫(yī)學(xué)昏迷、癲狂范疇，其病因病機(jī)為黃疸、積聚、鼓脹等病變?nèi)站?，正氣虛弱，痰濕滯留，瘀血?nèi)結(jié)，邪熱內(nèi)蘊(yùn)；復(fù)因飲食不節(jié)、過食肥甘、失治誤治、情志所傷等因素，致使氣機(jī)逆亂，痰濕上犯蒙蔽清竅，或邪熱上攻而擾亂神明，或因血熱妄行，或因瘀血內(nèi)結(jié)，致使血不循經(jīng)，出血失血等，致正氣衰竭，陰陽不相維系，神無所倚而昏迷，多出現(xiàn)于晚期。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現(xiàn)于肝硬化中、晚期，其正氣虛弱，且多合并水濕內(nèi)停證，易出現(xiàn)痰濕；合并瘀血內(nèi)結(jié)證，使血不循經(jīng)，出血失血等，致正氣衰竭，陰陽不相維系，神無所倚而昏迷。故以上2種證型易出現(xiàn)肝性腦病。

并發(fā)癥常出現(xiàn)于脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。中醫(yī)證型不僅能為臨床用藥提供辨證依據(jù)，也有助于預(yù)后判斷。

[1] 梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：56.

[2] Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices[J].Br J Surg，1973，60(8)：646-649.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6)：324-329.

[4] 危北海，張萬岱，陳治水，等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10)：869-871.