顧愛(ài)紅 葛含天

留置各種導(dǎo)管是顱腦手術(shù)后患者常見(jiàn)的治療手段之一，由于患者病情危重，存在不同程度的意識(shí)障礙，且侵入性操作較多，極易發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的各種導(dǎo)管滑脫、分離、引流不暢、阻塞等意外。嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至可導(dǎo)致患者死亡。2011年7～2011年12月，我科對(duì)顱腦手術(shù)后留置3根以上管道的患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2011年7～12月顱腦手術(shù)后留置3根以上管道（氣管插管、氣管切開(kāi)套管、胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔引流管、腦室引流管等）的患者80例作為觀察組，男52例，女28例，年齡15～79歲。其中意識(shí)障礙患者56例（格拉斯哥評(píng)分＜8分13例，9～11分17例，12～14分26例）；留置3根管道25例占31%，留置4～7根管道55例占69%；選取我科2011年1～6月份顱腦手術(shù)后留置3根以上管道患者80例作為對(duì)照組，男36例，女24例，年齡17～76歲。其中意識(shí)障礙患者60例（格拉斯哥評(píng)分＜8分15例，9～11分18例，12～14分27例）；留置3根管道24例占30%，留置4～7根管道56例占70%。2組患者在年齡、性別、疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的置管護(hù)理，出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)予以對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以下風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施。

1.2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育

組織ICU護(hù)理人員對(duì)意外拔管知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。特別是加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行管道安全防護(hù)技能培訓(xùn)，并有計(jì)劃考核。收集近年來(lái)管道護(hù)理出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患、評(píng)估分析，吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，要求每位護(hù)理人員在管道護(hù)理中主動(dòng)尋找存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，確定高危導(dǎo)管滑脫人群，及時(shí)采取各項(xiàng)防范措施，并將其列為床旁重點(diǎn)交班內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員每天共同進(jìn)行床頭交接班并簽名，共同核對(duì)管道項(xiàng)目名稱、部位、長(zhǎng)度、深度，檢查是否通暢。在躁動(dòng)患者較多或非計(jì)劃性拔管高危時(shí)期增加護(hù)理人員。

1.2.2 制定管道分類標(biāo)志

根據(jù)管道拔除或滑脫后可能帶來(lái)的危害及處理的難易程度將所有管道分為高危、中危和低危3類，分別予以紅、黃、綠三色標(biāo)志［1］。床頭懸掛紅底白字菱形防管道滑脫警示牌以示提醒，并根據(jù)管道分類進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。

1.2.3 改進(jìn)管道固定及約束流程

選用材質(zhì)柔軟、舒適的管道材料及固定材料，改進(jìn)常用的固定法，如氣管導(dǎo)管、胸管采用雙固定，胃管用倒L型寬膠布固定 引流袋管道加長(zhǎng)留有足夠長(zhǎng)度防脫出，煩躁患者采用實(shí)用新型三件式約束用具［2］。每班評(píng)估患者意識(shí)、精神狀態(tài)，及時(shí)采取藥物性約束或其它替代方法，或聯(lián)合采用肢體加手指約束、輸液置管部位加局部保護(hù)預(yù)防意外拔管。

1.2.4 加強(qiáng)宣教及溝通

向患者及其家屬反復(fù)介紹管道的重要性和意義，取得患者及家屬合作，關(guān)注患者置管感受，耐心傾聽(tīng)患者主訴，對(duì)意識(shí)障礙患者給予治療性觸摸、翻身按摩，對(duì)失語(yǔ)患者可通過(guò)文字、圖片、手語(yǔ)交流。

1.3 觀察指標(biāo)

各種管道固定在位，通暢，無(wú)扭曲、移位及阻塞為有效；導(dǎo)管移位，引流不暢，阻塞、扭曲經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予處理為部分有效；導(dǎo)管滑脫、阻塞需重新置管或?qū)е虏l(fā)癥的發(fā)生為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2組管道護(hù)理有效率的比較見(jiàn)表1，2組患者管道脫落發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 2組管道護(hù)理有效率的比較 例（%）

表2 2組患者管道脫落發(fā)生情況 例（%）

3 討論

3.1 術(shù)后管道護(hù)理中引入風(fēng)險(xiǎn)管理的意義

顱腦手術(shù)患者由于病情重、變化快、搶救多，工作預(yù)見(jiàn)性難 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者 因此對(duì)此類患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理更為重要，它直接關(guān)系到臨床護(hù)理安全和護(hù)理工作質(zhì)量。將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于顱腦術(shù)后患者管道的管理，通過(guò)對(duì)管道的分類、危險(xiǎn)因素評(píng)估、強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心，克服了護(hù)理人員工作中的隨意性，規(guī)范了護(hù)理行為，保障了患者的安全，有效降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理可降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率

意外拔管的發(fā)生率在2.8%～20.6%［4］，一旦發(fā)生意外拔管，可能對(duì)患者造成損傷，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加費(fèi)用。施行風(fēng)險(xiǎn)管理前，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率12.50%（表2），甚至出現(xiàn)了氣管插管、胸管脫出等危險(xiǎn)狀況，因及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果，其中神志清醒者因疼痛緊張、舒適改變?cè)斐擅摴?例，占意外脫管的50%，與朱勝春等［5］的報(bào)道相近，由此提醒臨床護(hù)士應(yīng)注重置管患者的舒適護(hù)理。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，管道護(hù)理有效率明顯提高（表1），未發(fā)生氣管插管等高危導(dǎo)管的意外事件，說(shuō)明實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)于傳統(tǒng)管道護(hù)理，可預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理意外情況，保證患者的安全及治療效果。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范了護(hù)理人員的操作行為

班班交接觀察導(dǎo)管的固定、通暢、引流等情況，使護(hù)理人員對(duì)工作的重點(diǎn)更加明確，措施落實(shí)更加到位，同時(shí)強(qiáng)化了護(hù)理人員法律意識(shí)和安全意識(shí)，提高了病情觀察能力及學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性，健康宣教更加積極主動(dòng)，進(jìn)一步提高了患者的舒適度。

［1］ 何乾峰，李娜，張雪萍，等.顏色分類標(biāo)識(shí)在動(dòng)靜脈置管外瘺導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2011，25（2C）：541.

［2］ 陳律，席淑華，周立.三件式約束用具的制作及應(yīng)用.上海護(hù)理，2006，6（6）：67－68.

［3］ 陳虹，黃海燕，曹志軍.臨床危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（2）：284－285.

［4］ Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self－extubation in intensive care patients.Intensive care med，2004，30（7）：1348－1355.

［5］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2009，3（44）：256－258.