劉 艷

集束干預(yù)策略又名集束治療策略或集束干預(yù)策略，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施用來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機(jī)集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）［1］。VAP是指氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后，停用機(jī)械通氣／拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥［2］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于ICU常見的醫(yī)院獲得性感染，近年來發(fā)病率不斷上升，已引起臨床廣泛關(guān)注，是醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的重點(diǎn)對象之一。我科自2012年1月起結(jié)合目標(biāo)監(jiān)測工作，對ICU機(jī)械通氣患者采取整體的集束化干預(yù)措施，收到了良好效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～6月我院ICU行機(jī)械通氣患者62例為干預(yù)組，男49例，女13例，年齡19～90歲，平均年齡58.6歲。其中腦出血18例，腦外傷23例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）5例，其它原因致呼吸衰竭16例。將2011年1～6月呼吸機(jī)集束干預(yù)實(shí)施前ICU行機(jī)械通氣的51例患者作為對照組。2組患者在性別、年齡、疾病種類方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的氣道護(hù)理方法。干預(yù)組實(shí)施人工氣道的集束化干預(yù)，實(shí)施前修訂VAP預(yù)防控制操作規(guī)程，對全院尤其ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)。VAP集束化干預(yù)具體措施如下。①體位管理。無禁忌證的機(jī)械通氣患者，將床頭抬高30～45°，可防止胃內(nèi)容物反流，從而降低VAP的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。②口咽部護(hù)理。對建立人工氣道的患者，應(yīng)用0.2%的氯已定行口腔沖洗，每6h1次。③氣囊上分泌物是VAP病原體的重要來源［3］。保持氣管插管氣囊壓力在25～30cmH2O（1kPa＝10cm H2O），并行氣囊分泌物吸引法清除氣囊上分泌物，防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。④熟練掌握人工氣道吸引操作技術(shù)。發(fā)現(xiàn)氣道分泌物時(shí)按需吸引。吸引過程影響氧合狀況時(shí)預(yù)給氧。機(jī)械通氣時(shí)、高吸氧濃度、高呼氣末正壓（PEEP）及急性肺損傷患者避免斷開呼吸機(jī)進(jìn)行吸引操作，使用密閉式吸引。淺度吸引代替深度吸引。成人使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管。氣道內(nèi)吸引時(shí)間小于15s。⑤呼吸機(jī)螺紋管每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。濕化器每天更換，使用無菌水。螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水使用無菌水，每天更換。⑥每日停用或減量使用鎮(zhèn)靜劑1次，每天喚醒患者，以準(zhǔn)確評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。⑦嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣和氣管插管或切開適應(yīng)證。每日評估人工氣道留置的必要性和留置理由。

1.3 效果評價(jià)

比較2組VAP的發(fā)生率和千日感染率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年中華醫(yī)學(xué)呼吸分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。主要觀察內(nèi)容：體溫≥38℃，氣道內(nèi)吸出膿性分泌物，深部痰培養(yǎng)檢出病原菌或在原有基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的病原菌，X線胸片檢查，肺部有新增或擴(kuò)大的陰影面積，血白細(xì)胞＞10.0×109／L或＜4.0×109／L，伴或不伴核左移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

實(shí)施集束化管理策略后，機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率明顯下降（表1），干預(yù)組千日感染率為15.94‰，對照組為32.31‰。

表2 2組主要觀察指標(biāo)比較

3 討論

集束化干預(yù)策略是遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項(xiàng)措施，才能真正施行集束干預(yù)，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行［1］。

VAP的發(fā)病率受患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、監(jiān)護(hù)室設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員洗手依從性、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣時(shí)間尤其是人工氣道等因素的影響。VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要的致死原因。而預(yù)防VAP實(shí)際就是盡可能地減少VAP高危因素的發(fā)生。

合理使用抗生素也是預(yù)防VAP的重要措施。我院ICU VAP感染病原菌中所占比例較高的是銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。此結(jié)果與近年來國內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致［4］。ICU醫(yī)生應(yīng)掌握本病區(qū)內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)，每例VAP患者應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，并以實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物。但有時(shí)等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果往往會(huì)貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，使患者病情惡化，故熟悉本ICU內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)，可協(xié)助ICU醫(yī)生合理選用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，迅速控制感染，提高搶救成功率。

VAP的發(fā)生率與口咽部的革蘭陰性菌的定植有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，對經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣患者采用口腔沖洗加常規(guī)口腔護(hù)理，可降低VAP發(fā)生率。氯已定有滅菌、清除牙菌斑的作用，對革蘭陰性、陽性菌及真菌均有強(qiáng)殺菌力，它在消除口腔異味、降低VAP的發(fā)生率等方面有明顯效果［6］。

人工氣道的管理和VAP的預(yù)防伴隨著機(jī)械通氣的全過程。本研究結(jié)果表明，加強(qiáng)人工氣道管理的集束化干預(yù)，可以降低VAP的發(fā)生率，提高機(jī)械通氣治療的成功率。

［1］ 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：197－200.

［2］ 葉俊，修清玉.機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)病機(jī)理及預(yù)防研究進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（41）：2950－2952.

［3］ 柏宏堅(jiān)，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病的影響.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（8）：472－474.

［4］ 俞興群，李遠(yuǎn)思，聶衛(wèi)群，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素和病原菌臨床研究.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28（1）：11－13.

［5］ 韓芳，董葉麗.口腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（11）：961－962.

［6］ 劉雪，徐仲璇，李麗.洗必泰在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的臨床應(yīng)用.臨床護(hù)理雜志，2008，7（3）：74.