聶世昌 魏澤紅 李 敏 宋 濤 董 淵 劉明博 劉云志 李劍波 唐任寬

精神病患者，尤其是長(zhǎng)期服用抗精神病藥物的中老年患者，以軀體疾病特別是感染、猝死及意外死亡占多數(shù)［1，2］。精神病患者住院期間往往無家屬陪護(hù)，且除精神病外，也未發(fā)現(xiàn)其它器質(zhì)性疾病，若患者住院期間意外死亡，容易引起患者家屬對(duì)死亡原因的質(zhì)疑，甚至引起醫(yī)療糾紛。

本研究采用法醫(yī)學(xué)尸體解剖方法分析精神病患者的意外死亡原因及相關(guān)因素，為降低精神病患者的死亡率及處理相關(guān)醫(yī)療糾紛提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室(重慶法醫(yī)驗(yàn)傷所)2004 年1 月～2012 年12 月共九年法醫(yī)尸體解剖案例。15 例有精神病病史的死亡患者，男性9 例，女性7 例，男女比例為1.3:1;平均年齡(44.10 ±9.70)歲;平均患病年限(14.10±6.00)年。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過病史詢問、案情調(diào)查及病歷資料確診患者有明確的精神病。若有病歷資料均全部收集。

1.2.2 尸體解剖、組織取材及顯微鏡檢查 尸體解剖、組織取材方法參照中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T147-1996《法醫(yī)學(xué)尸體解剖》進(jìn)行常規(guī)尸體解剖。組織標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定一周左右，常規(guī)取材、包埋、切片、染色及顯微鏡檢查。若發(fā)現(xiàn)明顯病變組織，則加取病變組織。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.3.1 常規(guī)毒物檢驗(yàn) 每例尸體均提取患者的胃內(nèi)容物及心血，參照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)毒物檢驗(yàn):GA/T101-1995《中毒檢材中有機(jī)磷農(nóng)藥的定性定量分析方法》、GA/T102-1995《中毒檢材中巴比妥類藥物的定性定量分析法》、GA/T103-1995《中毒檢材中擬除蟲菊酯類農(nóng)藥的定性定量分析方法》、GA/T187-1998《中毒檢材中敵敵畏、敵百蟲的定性及定量分析方法》、GA/T188-1998《中毒檢材中安定、利眠寧的定性及定量分析方法》、GA/T189-1998《中毒檢材中氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜的定性及定量分析方法》。

1.2.3.2 心肌酶譜檢測(cè) 采用日本HITACHI-7170 全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)發(fā)光法檢測(cè):真空抗凝采血管采集心血5ml 后，放入離心機(jī)內(nèi)以3000r/min 離心10 min，重復(fù)一次。將離心過后的采血管放入自動(dòng)生化分析儀中，設(shè)置好要檢測(cè)的心肌酶譜項(xiàng)目CK、CKMB 、cTnT，按置開始;自動(dòng)分析完成后，電腦端打印出檢測(cè)結(jié)果。

1.2.3.3 藥物濃度檢測(cè) 采用氣相色譜質(zhì)譜連用儀(安捷倫，型號(hào)7890A/5975C)氣固體色譜法和測(cè)量離子荷質(zhì)比(電荷-質(zhì)量比)進(jìn)行檢測(cè):進(jìn)樣口溫度200℃;傳輸線溫度240℃;色譜柱程序升溫:初始溫度50℃，保持1 min，以10%/min 升到280℃，保持1 min;載氣為氦氣，流速1.0 ml/min;分流比10:1，進(jìn)樣量1.0μl。電子轟擊離子源，電子能量70 eV，離子源溫度:250℃，質(zhì)子掃描范圍0-400 amu;掃描方式:選擇離子檢測(cè)掃描(Selected ion monitoring，SIM);定量離子:BPFBD m/z181，TBB m/z 312。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié) 果

2.1 抗精神病類藥物使用情況(見表1)。

15 例案例中，有10 例服用抗精神病藥物，2例分別服用氯氮平及富馬酸喹硫平，其中8 例以聯(lián)合用藥為主;其余5 例未記載服用藥物及劑量。

表1 服用抗精神病類藥物

2.2 死亡原因 15 例案例中，全身感染5 例，抗精神病藥物致心肌損害3 例，感染伴急性肺動(dòng)脈栓塞3 例，冠心病2 例，高墜致多器官損傷1 例，左肱骨外科頸骨折后脂肪栓塞1 例。常規(guī)毒物檢驗(yàn)均為陰性。

2.3 抗精神病藥物致心肌損害實(shí)驗(yàn)室檢查(見表2)。

表2 3 例抗精神病藥物致心肌損害實(shí)驗(yàn)室檢查

3 討 論

該組15 例死者中，男性多于女性，平均年齡(44.10 ± 9.70)歲，以中年人居多;平均病史(14.10 ±6.00)年，病史較長(zhǎng)，臨床診斷為精神分裂癥;以上特點(diǎn)均與相關(guān)報(bào)道基本一致［3-5］。

全身感染是精神病患者首位死亡原因。對(duì)精神病患者而言，受精神癥狀影響，不能主動(dòng)反映自己的病情，易造成漏診及延誤治療;精神病患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差及治療藥物影響等致使機(jī)體抵抗力及免疫力明顯低于正常人群，易導(dǎo)致感染的發(fā)生。這提醒精神科醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于長(zhǎng)期患病的精神病患者，不僅要重視精神、心理方面治療，還應(yīng)重視預(yù)防、治療其它疾病。8 例感染中有3 例由于感染而導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)致死亡，與相關(guān)報(bào)道有所差別［6，7］。近年來研究表明感染與血栓形成有密切關(guān)系，各種炎癥因子如C-反應(yīng)蛋白、IL-6、P 選擇素、內(nèi)皮細(xì)胞損害等從不同途徑激活凝血系統(tǒng)，從而促進(jìn)血栓的形成［8，9］。

抗精神病藥物的副作用涉及心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)等［10］。引起心血管方面的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為心率異常、心電圖異常、心肌缺血及嚴(yán)重的心功能損害［11］。3 例長(zhǎng)期服用抗精神藥物而死于心肌損害的精神病患者均有明顯的心肌損害，表現(xiàn)為肌酸激酶(creatine kinase CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均明顯升高，且伴有肌鈣蛋白(cardiac troponin T，cTnT)陽性、心電圖異常，竇性心動(dòng)過速。其中1 例死亡于富馬酸喹硫平引起的急性心肌缺血壞死。相關(guān)研究指出，富馬酸喹硫平的不良反應(yīng)有困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，肝功能異常等，動(dòng)物及臨床試驗(yàn)均無富馬酸喹硫平引起的急性心肌缺血壞死并肝腎功能障礙的報(bào)告。該死者有明顯的心肌損傷表現(xiàn)，也有報(bào)道，抗精神病藥物引起的心動(dòng)過速對(duì)一般正常人不會(huì)構(gòu)成致死性的威脅，但是在代謝方面，常見抗精神病藥物影響脂肪酸及膽固醇的合成、調(diào)節(jié)，影響血脂、血糖水平，促使心臟疾病的發(fā)生率增高［12-15］。在原有心臟基礎(chǔ)疾病上，對(duì)抗精神藥物耐受性降低及其不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致心絞痛或急性心肌梗死［16-18］。因此，在使用精神病類藥物時(shí)，能單一用藥的就不聯(lián)合用藥，注意患者自身身體狀況，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)。

精神病患者因其精神異常易發(fā)生意外死亡［19］?；颊呒覍偌搬t(yī)護(hù)人員應(yīng)在精神病患者日常護(hù)理中注重安全有效的照料，加強(qiáng)溝通，注意情緒、表情、語言、行為等方面異常;發(fā)現(xiàn)自殺先兆的給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，減少精神病患者精神異常而造成損傷慘劇。

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