劉明 邱衛(wèi)民 吳毅

良性前列腺增生是老年男性常見的泌尿科疾病之一，隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，有發(fā)病率逐漸上升的趨勢(shì)。近年來(lái)腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)已成為良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia， BPH）的主要治療方法。電切鏡經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)（transurethral enucleative resection of prostate，TUERP）被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有手術(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。本院2006年-2012年6月采用經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，年齡61～82歲，平均（71.5±10.5）歲。合并老年慢性支氣管炎、慢阻肺12例，合并高血壓病53例，合并糖尿病11例，合并冠心病者9例。均有不同程度尿路梗阻癥狀，其中有膀胱尿潴留60例，其中20例患者雙腎積水，腎功能部分缺失，查尿素氮13.35～37.50 mmol/L，血肌酐253.21～630.83 μmol/L。術(shù)前行經(jīng)B超探查前列腺三徑，其中Ⅱ度增生52例，Ⅲ度增生28 例。Qmax（7.3±3.5）ml/s，RUV（90±40）ml，IPSS評(píng)分（27.5±4.0）分。

1.2 治療方法 經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備糾正患者的心肺功能和控制血壓、血糖至可耐受手術(shù)。應(yīng)用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)，連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道口放置切割鏡后，調(diào)試電切鏡置于精阜稍遠(yuǎn)端，分辨?zhèn)热~超過(guò)精阜的程度，在其近端6點(diǎn)處向下切割，直至前列腺內(nèi)外腺（即增生腺體和外科包膜之間）的間隙，將電切鏡鞘的尖端沿包膜平面向膀胱頸鈍性逆推剝離，同時(shí)左右擺動(dòng)鏡鞘擴(kuò)將內(nèi)腺部與外腺分離，使前列腺尖部大部分區(qū)域達(dá)到前列腺內(nèi)外腺間隙后，于5～7點(diǎn)處距膀胱頸部1～2 cm處停止分離；而逐漸加大向兩側(cè)葉擴(kuò)展分離的范圍，從兩側(cè)葉外側(cè)漸漸剝離至12點(diǎn)處，此時(shí)只有5～7點(diǎn)的小部分增生組織尚未剝離時(shí)，采用切割方式自上而下的將大部游離的增生腺體切除。切除完畢后再用ELLIK器將殘留的腺體組織碎片沖洗清除，留置20F三腔氣囊導(dǎo)尿管，固定于大腿內(nèi)側(cè)。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，導(dǎo)尿管保留2～6 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者行經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)均獲成功。切除前列腺組織25～110 g，平均（67.5±42.5）g；手術(shù)時(shí)間25～120 min，平均（72.5±47.5）min。術(shù)中未出現(xiàn)大出血、無(wú)閉孔神經(jīng)損傷、術(shù)后尿失禁、經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）等并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血，無(wú)尿道外口狹窄。經(jīng)隨訪3～10個(gè)月，平均6.5個(gè)月，經(jīng)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月IPSS、Qmax、殘余尿量，與術(shù)前數(shù)值比較，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 PKEP的主要效果參數(shù)（±s）

表1 PKEP的主要效果參數(shù)（±s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月IPSS（分） 27.5±4.0 6.25±5.35 8.73±5.52 8.72±5.48 Qmax（ml/s） 7.5±4.0 18.2±3.8 22.4±9.8 20.3±8.7 RUV（ml） 92±33 45±30 42±28 40±25

3 討論

良性前列腺增生癥（BPH）其典型病理改變是出生時(shí)僅占前列腺容積5%的前列腺移行區(qū)腺體增生并形成腺瘤，向外壓迫前列腺周邊腺體形成外科包膜，向內(nèi)壓迫尿道引起排尿困難，是泌尿外科老年男性最常見的疾病[2]。由于患者常合并心腦血管疾病，手術(shù)耐受力差。本病治療方法很多，傳統(tǒng)開放手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，已基本被微創(chuàng)外科手術(shù)所取代[3]。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）具有微創(chuàng)、療效確切的特點(diǎn)，多年來(lái)一直被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。而經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)結(jié)合了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開放性前列腺摘除術(shù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，比單純的等離子電切術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)腔內(nèi)剜除、組織剝離相結(jié)合，結(jié)合了經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的特點(diǎn)，達(dá)到了徹底切除前列腺包膜內(nèi)的增生組織，降低了前列腺增生復(fù)發(fā)的可能性[5-6]。

由于剜除剝離的增生前列腺，不需要修整前列腺尖部，不會(huì)損傷尿道外括約肌，避免了尿失禁的產(chǎn)生；同時(shí)，剜除術(shù)中先有效阻斷增生腺體的供血血管，使術(shù)中剝離界限更明確，減少了對(duì)正常組織損傷，防止包膜穿孔[7]，維持了外科包膜的完整性，應(yīng)用生理鹽水沖洗，有助于減少組織對(duì)液體的吸收，防止前列腺電切綜合征的發(fā)生[8]。剝離術(shù)中由于不損壞腺體纖維間隔及腺上皮，降低了術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度，減少了術(shù)后尿道刺激癥的發(fā)生率，有利于縮短術(shù)后出血時(shí)間和創(chuàng)面的愈合恢復(fù)[9-10]。由于前列腺組織完整剝離，無(wú)組織殘留，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，亦無(wú)需再次修整，減少了外括約肌損傷導(dǎo)致永久性尿失禁發(fā)生的機(jī)會(huì)。

本院應(yīng)用開展經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生以來(lái)，體會(huì)到手術(shù)主要的技術(shù)關(guān)鍵在于系統(tǒng)的掌握前列腺局部解剖，合理地利用各個(gè)相關(guān)的解剖標(biāo)志；同時(shí)掌握開放性前列腺摘除術(shù)和等離子雙極行前列腺電切技術(shù)，是本手術(shù)得以順利開展的技術(shù)基礎(chǔ)。腺剜除術(shù)的主要技術(shù)動(dòng)作是反復(fù)進(jìn)行推切的技術(shù)，由術(shù)者通過(guò)設(shè)備被動(dòng)式的工作手件、鏡鞘的前端和電切環(huán)來(lái)實(shí)施的，而且在外科包膜內(nèi)使用推切技術(shù)可以很清楚而容易地將前列腺增生組織加以剝離和剜除。因此，準(zhǔn)確的切開黏膜找到外科包膜和增生腺體之間的間隙為該技術(shù)的要點(diǎn)，切口過(guò)淺或過(guò)深均會(huì)影響前列腺增生組織剝離效果。

本法也有一定的禁忌證。筆者認(rèn)為增生的前列腺組織與外科包膜粘連明顯，相互之間不易分離情況時(shí)不適宜作前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)。因此，患者合并以下情況之一者，均不適合前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療：（1）前列腺輕度增生（<Ⅱ度），并以纖維組織增生為主者；（2）既往有前列腺炎病史，前列腺部位曾經(jīng)有藥物注射或射頻等治療者；（3）浸潤(rùn)性前列腺癌，外科包膜組織破壞，組織界限不清晰，不能有效推切剝離者；（4）前列腺手術(shù)后復(fù)發(fā)者，前列腺再次增生組織與外科包膜粘連明顯，而不易分離者。如術(shù)中在剝離增生前列腺組織過(guò)程中發(fā)現(xiàn)局部粘連明顯，可以先剜除其他部分，留此處作固定前列腺用，最后才切割此處；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較廣泛，應(yīng)及時(shí)改變手術(shù)方式，防止發(fā)生包膜穿孔、大出血等并發(fā)癥。另外，由于剜除前列腺時(shí)需要術(shù)者有良好的操作手感和立體解剖感，初學(xué)者最好先熟練掌握經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，在此基礎(chǔ)上再開展經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)。

綜上所述，前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生臨床效果已達(dá)到了開放手術(shù)效果，且損傷小，克服了傳統(tǒng)的TURP致命的缺點(diǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了TURP“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，具有手術(shù)更安全、并發(fā)癥更少、操作易掌握等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。

[1]Hiraoka Y， Aki m oto M. Transurethral enucleation of benign prostatic hyperplasia[J].J Urol，1989，142（5）：1247-1250.

[2]石萍霞，董郁選，李允利，等.113例前列腺疾病臨床病理觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（8）：46-47.

[3]馮剛，張勇強(qiáng)，吳保忠，等.高危前列腺增生癥的經(jīng)尿道前列腺[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2003，17（3）：422-423.

[4]王細(xì)生，莊乾元，劉宜川，等.經(jīng)尿道等離子前列腺切割術(shù)治療BPH[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（7）：373-374.

[5]魏勇，毛厚平，薛學(xué)義，等.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除法電切術(shù)治療良性前列腺增生[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（6）：557-558.

[6]鄭少波，劉春曉，亞文，等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺氣化電切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（8）：558-560.

[7]葉敏，陳建華，康健，等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（7）：417-419.

[8]Botto H， Lebre T， Bane P， et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J]. Endourol，2001，15（3）：313-316.

[9]饒建明，任毅馨，楊金瑞，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療大體積良性前列腺增生[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（4）：643-645.

[10]張若愚，羅杰鑫，袁明杰.經(jīng)尿道等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（3）：205-207.