中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療結(jié)核性胸腔積液臨床分析

李愛(ài)民 暴靜玲 易順新

胸腔積液是臨床上較常見(jiàn)的病癥，我國(guó)每年新發(fā)結(jié)核性胸腔積液約10萬(wàn)多例［1］。傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液存在反復(fù)穿刺、抽液量受限制、易發(fā)生胸膜反應(yīng)等缺點(diǎn)。中心靜脈導(dǎo)管具有彈性好、組織相容性佳、可長(zhǎng)期留置等優(yōu)點(diǎn)。我院2004年4月至2011年9月共收治112例結(jié)核性胸腔積液患者，隨機(jī)分組比較兩種方法的差異，結(jié)果顯示使用中心靜脈導(dǎo)管效果更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例112例，均經(jīng)胸片、超聲、結(jié)核菌素試驗(yàn)等明確診斷為結(jié)核性胸膜炎胸腔積液。男52例，女60例;年齡17～80歲，平均年齡39歲;伴有發(fā)熱、盜汗、乏力72例，無(wú)嚴(yán)重合并癥。隨機(jī)分為觀察組(男26例，女30例)和對(duì)照組(男21例，女35例)各56例，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

1.2 方法 在正規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，兩組患者分別接受中心靜脈導(dǎo)管(CVC)閉式引流及胸腔穿刺抽液術(shù)。觀察組方法如下:一般采用反坐位或半臥位;根據(jù)超聲或胸透定位，多選擇患側(cè)腋后線7～9肋間為穿刺點(diǎn);常規(guī)消毒、鋪巾、局麻;穿刺并緩慢進(jìn)針且邊進(jìn)邊回抽，當(dāng)有落空感并有液體抽出后停止進(jìn)針，放入引導(dǎo)鋼絲，小心退出穿刺針，用擴(kuò)皮針擴(kuò)張皮下組織，沿引導(dǎo)鋼絲放入中心靜脈導(dǎo)管約10～12 cm，退出引導(dǎo)鋼絲，局部再消毒后縫合固定引流管，覆蓋無(wú)菌敷貼，外接引流袋;留取液體送檢，胸腔積液量較大者，第1次引流量600～1000 ml;根據(jù)液體量情況決定持續(xù)引流或間歇引流，1 次引流量不宜超過(guò) 1000 ml［2］，24 h 不宜超過(guò) 2000 ml，速度不宜超過(guò)30 ml/min［3］。穿刺引流過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者，若出現(xiàn)胸悶、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸時(shí)應(yīng)立即停止穿刺;引流過(guò)程中出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、咳泡沫痰等表現(xiàn)，立即停止引流;間隔2 h，無(wú)不適后再開(kāi)放引流。放置引流袋不可過(guò)高，防止積液倒流引起逆行感染。每日更換引流袋。

對(duì)照組給予常規(guī)胸腔穿刺抽液術(shù)，包括定位、消毒、進(jìn)針、抽液等。過(guò)程中注意避免針頭損傷肺組織、肋間神經(jīng)、血管等。第1次抽液量不超過(guò)600 ml，以后每天抽液量一般在1000 ml左右。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察組以引流管不再引流出液體，夾閉引流管觀察48 h，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組以最后一次抽液后48 h，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標(biāo)準(zhǔn)［4］。療效判斷:治愈，臨床癥狀消失，胸腔積液消失;好轉(zhuǎn)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少＞50%;無(wú)效，癥狀無(wú)明顯改善，胸腔積液減少＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料采用SPSS 15.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)抗癆治療和胸水處理，患者的原發(fā)病與胸腔積液均有不同程度好轉(zhuǎn)。在胸水消退時(shí)間方面，觀察組患者胸水消退于1周內(nèi)消退。對(duì)照組多數(shù)需1周以上消退。兩組患者胸水消退時(shí)間與胸水相關(guān)癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間呈顯著正相關(guān)。在并發(fā)癥方面胸膜反應(yīng)兩組各3例，均未出現(xiàn)肺不張、肺水腫、氣胸、出血等。兩組具體比較見(jiàn)表1。

表1 兩組方法處理胸水的療效比較

3 討論

結(jié)核性胸腔積液的原發(fā)病治療至關(guān)重要，胸水的有效處理有著積極意義，胸水對(duì)肺組織壓迫癥狀明顯，長(zhǎng)期可致肺組織萎縮、胸廓塌陷。減少胸水可緩解胸悶、氣急、胸痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，在一定程度上預(yù)防胸膜粘連的發(fā)生［5］。目前處理胸水的方法仍以胸膜腔穿刺抽液為主，該法需兩人以上操作，且進(jìn)針易受到咳嗽、呼吸體位移動(dòng)等影響，甚至可能出現(xiàn)肺損傷而導(dǎo)致血、氣胸等，而且需反復(fù)、多次進(jìn)行抽液，給患者帶來(lái)痛苦，增加創(chuàng)傷感染機(jī)會(huì)［6］。

中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流比常規(guī)穿刺具有明顯的優(yōu)越性:中心靜脈導(dǎo)管采用聚氯酯材質(zhì)，具有良好的組織相容性，不易損傷組織、血管;應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，操作簡(jiǎn)單、用時(shí)短、患者痛苦小、不受體位限制(患者可以代管自由活動(dòng))、能一次性完成液體引流;無(wú)需做皮膚切口，損傷小，減少反復(fù)穿刺的痛苦和刺激胸膜和損傷肺的風(fēng)險(xiǎn);可以經(jīng)導(dǎo)管注入治療藥品，若阻塞可以用生理鹽水反復(fù)沖洗;引流管細(xì)小，流速較慢，而且可以控制流速，有效防止縱隔擺動(dòng)及復(fù)張性肺水腫;消除反復(fù)穿刺，有效減少了感染、出血、氣胸等并發(fā)癥;能最大限度排凈胸水，減少包裹性積液的形成。在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管也存在一些缺點(diǎn):如引流管堵塞，尤其胸水黏稠、漂浮物多時(shí)，引流管脫落等。所以，應(yīng)仔細(xì)操作、加強(qiáng)導(dǎo)管固定，細(xì)心觀察。若堵塞應(yīng)立即用生理鹽水沖洗。

總之，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流治療結(jié)核性胸膜炎較常規(guī)胸穿易操作，實(shí)用性強(qiáng)，是一種安全可靠的方法，值得臨床上推廣。

［1］Gupta S，Krishnamurthy S，Broemeling LD，et al.Small(≤2 μm)subpleural pulmonary lesions:shert-versus long-nedle-path CT guided biopsy-comparison of diagnostic yields and complication.Radiology，2005，234(2):631-637.

［2］孫麗美，劉聯(lián)，張文東，等.中心靜脈導(dǎo)管置管在癌性胸水治療中的應(yīng)用價(jià)值.山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2006，44(4):426-428.

［3］郭秋野，李燕妮，楊云橋，等.一次性引流管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺放液治療結(jié)核性胸腔積液121例臨床比較分析.臨床肺科雜志，2011，16(3):478-479.

［4］趙亞麗，孫圣華.中心靜脈導(dǎo)管負(fù)壓引流治療結(jié)核性胸腔積液療效觀察.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(10):1378-1379.

［5］Ohki Y，Yoshizawa Y，Watanabe M，et al.Complications of percutancously inserted central venous catheters in Jaoanese neonates.Pediatr Int，2008，50(5):636-639.

［6］Alisky JM.Implantable central venous access ports for minimally invasive repetitive drainage of pleural effusions.Med Hypotheses，2007，68(4):910-911.