貓腹腔鏡和開腹卵巢子宮摘除術(shù)對動脈血氣的影響

劉海峰，劉明廷，張建濤，藺東啟，王洪斌

（東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學學院，黑龍江 哈爾濱150030）

腹腔鏡手術(shù)作為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的主體部分，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較有很多實際的優(yōu)勢。避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要開腹的步驟，腹部無傷口，術(shù)后無疼痛［1］；借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)視野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分，能夠進行切實準確的針對性治療；創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復及護理更為容易；腹腔不被切開，不傷及正常組織，內(nèi)臟組織不會被暴露于空氣之中，降低了腹腔被污染及術(shù)后感染的可能；切斷、結(jié)扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術(shù)部位異物明顯減少，盆腔粘連減少；微小的創(chuàng)口同樣產(chǎn)生很小的傷疤，對觀賞動物或者注重美觀的寵物具有很重要的意義。貓的子宮卵巢摘除術(shù)在臨床中應用廣泛，母貓的發(fā)情給人帶來不少麻煩，未絕育的老齡母貓也更易患有生殖系統(tǒng)疾病，因此最好在第一次發(fā)情后就進行母貓的絕育；同時母貓的很多生殖系統(tǒng)疾病如卵巢囊腫、子宮蓄膿等都需要子宮卵巢切除進行治療。

近年來，動物腹腔鏡手術(shù)的逐步開展引起了廣大獸醫(yī)工作者對腹腔鏡手術(shù)安全性及高效性的重視。臨床常用氣腹氣體為CO2，會導致機體呼吸系統(tǒng)相應的抑制［2］，因此，血氣分析在腹腔鏡手術(shù)中起著重要監(jiān)測作用，能很好地評價腹腔鏡手術(shù)的效果。

在國內(nèi)外還沒有對家貓腹腔鏡子宮卵巢摘除術(shù)的動脈血氣監(jiān)測的相關報道。本文通過對腹腔鏡下及常規(guī)開腹手術(shù)方法中不同階段的血氣的分析，探討兩種方法對機體的不同影響。在腹腔鏡手術(shù)術(shù)中20～30min時 CO2氣腹對血氣影響最為明顯［3－4］，因此本試驗分別對術(shù)前、術(shù)中30min及術(shù)后進行動脈血氣監(jiān)測。

1 材料與方法

1.1 資料來源 選擇哈爾濱地區(qū)體型相近12只成年健康母貓，體重3kg左右。

1.2 試驗材料 小動物腹腔鏡常規(guī)儀器；丙泊酚、異氟醚及吸入麻醉機；全自動血氣分析儀。

1.3 試驗方法 將12只貓隨機分成兩組，每組6只，分別應用腹腔鏡及開腹方式進行。試驗前8h禁食。腹腔鏡組從建立氣腹開始計時。

1.4 麻醉 麻醉前15min，肌肉注射阿托品0.01 mg/kg體重，前肢靜脈注射丙泊酚1.5mL誘導麻醉，馬上進行氣管插管，然后連接吸入麻醉機，應用異氟醚進行吸入麻醉，呼吸頻率定為12次/min，潮氣量為17mL/kg。

1.5 術(shù)式

1.5.1 腹腔鏡組 采取頭低腳高仰臥保定，術(shù)前進行導尿。臍部周圍剃毛消毒，后肢股骨剔毛，粘貼負極板，在臍后腹中線約1cm處和最后乳頭中間處確定套管安置位置，先將表皮用手術(shù)刀扎破一小口，輕輕劃破肌肉層，用小號巾鉗夾住切口兩側(cè)，將套管針放入套管從切口旋轉(zhuǎn)鉆入腹腔，同樣進入另一個套管，確認套管進入腹腔并且和肌肉固定牢固后，拔出套管針，建立氣腹，使之維持在6mmHg氣腹壓，進入腹腔鏡探查手術(shù)部位后進入抓鉗，先推開膀胱并游離子宮體，找到子宮動、靜脈，用雙極電凝分別對子宮動、靜脈及子宮進行凝血并切斷；在卵巢摘除過程中，卵巢蒂部的主要血管用雙極電凝刀凝固；最后從腹壁切口拉出子宮及卵巢。手術(shù)完成后先撤出器械和腹腔鏡，關閉氣腹機，旋轉(zhuǎn)撤出套管，然后手動壓迫排凈腹腔內(nèi)的氣腹氣體，開口肌肉層和皮膚層都進行一針的結(jié)節(jié)縫合，最后消毒創(chuàng)口。

1.5.2 開腹組 同樣采取頭低腳高仰臥保定，常規(guī)腹部剃毛消毒，在臍后腹中線開3～5cm切口，將手指伸入腹腔，子宮角位于膀胱背側(cè)，先拉出一側(cè)子宮角，沿著一側(cè)子宮角拉出子宮卵巢韌帶和子宮體，鈍性分離韌帶和系膜，注意找到子宮動、靜脈進行結(jié)節(jié)結(jié)扎，大的系膜血管也要進行結(jié)扎。三鉗法雙重結(jié)扎子宮角及卵巢并剪斷，在子宮體根部三鉗法貫穿結(jié)扎子宮并切除，沖洗腹腔后關閉腹腔。

1.6 術(shù)后護理 術(shù)后12h禁食，6h禁水。連續(xù)3 d給予氨芐青霉素25mg/kg體重進行消炎。

1.7 數(shù)據(jù)記錄 試驗過程中分別在術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后抽取股動脈血2mL進行血氣測定。使用肝素潤過的2mL針管采集股動脈血。

1.8 數(shù)據(jù)分析 應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果用X±S表示，差異用t檢驗法。

2 結(jié)果及分析

2.1 腹腔鏡組結(jié)果 血氣值見表1。手術(shù)時間38～60min，平均42min。PCO2變化顯著，術(shù)中產(chǎn)生顯著性的升高（P＜0.05），術(shù)后大幅度降低，差異極顯著（P＜0.01），血氧值一直保持平穩(wěn)狀態(tài)，無顯著差異（P＞0.05）。

表1 腹腔鏡組血氣比較

2.2 開腹組結(jié)果 血氣值見表2。手術(shù)時間20～39min，平均26min。開腹組術(shù)前術(shù)后各項數(shù)據(jù)均無顯著差異，沒有出現(xiàn)PCO2的明顯改變。

表2 開腹組血氣比較

3 討論

CO2是腹腔鏡最常用的氣腹氣體，被廣大的專家學者認定為最適合腹腔鏡手術(shù)的氣腹氣體，其溶解度高、使用安全并且能夠被機體所代謝，但是CO2被機體吸收同樣存在PCO2的升高導致的一系列副作用［5］。CO2在體內(nèi)蓄積會導致血液酸性增強、pH值的下降，積累過多會造成高碳酸血癥甚至酸中毒，業(yè)內(nèi)廣泛認為CO2氣腹會造成呼吸性酸中毒，但是本試驗未見相關癥狀。晉云［6］等人的試驗表明，對于心肺功能正常的患畜來說，腹內(nèi)的CO2吸收后不會引起體內(nèi)CO2穩(wěn)態(tài)的的急劇變化，僅為一過性的高碳酸血癥；而對于心肺功能不全的患者，大量的氣體會導致機體持續(xù)的高碳酸血癥和酸中毒癥狀。因此在心肺功能不全的患畜應用氣腹應當注意。CO2氣腹同樣會導致CO2在血液中不斷蓄積，產(chǎn)生“CO2麻醉效應”［7］，其對麻醉狀態(tài)和術(shù)后恢復及意識的影響還未可知。在本試驗結(jié)果中可見腹腔鏡術(shù)中的PCO2明顯高于術(shù)前，到術(shù)后又產(chǎn)生極顯著的降低，可見機體吸收了部分CO2導致血液中PCO2升高，在術(shù)中CO2氣腹對血氣的影響達到頂峰，待術(shù)后排凈腹腔內(nèi)CO2，后可依靠自身代謝排出血中過多的CO2。同時氣腹的建立造成壓力，膈向前移，胸腔體積減小，肺的呼吸能力減弱，其血氧會降低［8］，但在數(shù)據(jù)中未見氧分壓的明顯降低，主要由于試驗采用吸入麻醉，全程進行通氧的機械性呼吸，血氧值也一直保持在不錯的水平。本試驗采取的是吸入麻醉，在陳壽根［9］的試驗中表明，吸氧在防止低氧血癥和促進體內(nèi)排出CO2具有重要作用，可見吸入麻醉在防止低氧血癥及CO2潴留方面具有很大優(yōu)勢，這一點在本試驗中也有很好的體現(xiàn)，其麻醉及鎮(zhèn)痛效果也較為理想。腹腔鏡手術(shù)采取的各種麻醉方法中，耿志宇［10］的試驗證實，與常規(guī)靜吸復合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)比較，異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉誘導更加平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量上更優(yōu)良；但本試驗采取的吸入麻醉中，在減少呼吸系統(tǒng)抑制和CO2氣腹的副作用方面有較大優(yōu)勢；黃江淑［11］認為腹腔鏡手術(shù)最適宜使用硬膜外麻醉，但貓的硬膜外麻醉難度較大，還未見相關報道；綜合看來，吸入麻醉應用與貓的腹腔鏡手術(shù)比較適宜。

CO2氣腹對血氣的影響一直是學者們對腹腔鏡手術(shù)中最為關注的問題之一，引起很多專家在應對術(shù)中PCO2的巨大變化上采取相應措施：國內(nèi)外研究顯示，應用5%碳酸氫鈉在麻醉誘導前靜點，使機體處于偏堿狀態(tài)，在術(shù)中充入氣腹后血中pH值可保持在正常水平，PCO2也能夠保持在較低水平［12］；同時在應對CO2氣腹造成的副作用時，手術(shù)操作及方法上同樣需要注意，首先應該盡量減少手術(shù)操作時間，這也就減少了機體吸收CO2的時間；其次，不同動物應用不同氣腹壓，盡量減少可能被吸收的CO2，在通氣腹時也要先慢后快地通入氣體，術(shù)中及時調(diào)節(jié)氣腹壓力及其流速；再者，術(shù)中操作輕柔，盡量減少不必要的操作，同時止血徹底迅速；最后手術(shù)完成后，及時排凈腹腔內(nèi)的氣腹氣體。在試驗過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的持續(xù)通氧不但能促進患畜快速蘇醒，也能更好地促進血中的CO2排出，減少CO2氣腹產(chǎn)生的副作用。

4 結(jié)論

腹腔鏡進行動物的腹腔手術(shù)有較明顯的優(yōu)勢，不但能夠很大程度上解決了術(shù)后感染問題，而且術(shù)中操作也更為便捷，本試驗證實了在吸入麻醉條件下，不會造成動脈血氣的明顯變化，術(shù)后的恢復也能達到不錯的水平，腹腔鏡進行貓的子宮卵巢摘除術(shù)具有很強的可行性，有望在將來的獸醫(yī)臨床中廣泛應用。

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