葉世清，王曉云，趙 瑾，莊 軍

門診臨時(shí)輸液?jiǎn)巫鳛殚T診重要護(hù)理文書之一，多年來(lái)相當(dāng)多的醫(yī)院仍然在使用手工治療單、醫(yī)囑本的模式，護(hù)理人員手工操作項(xiàng)目繁多，如輸液病人基本情況登記、抄寫輸液卡和瓶簽、護(hù)士工作量統(tǒng)計(jì)等，這些間接護(hù)理工作占用了護(hù)士67.9%的時(shí)間［1］。我院依托“軍字一號(hào)”工程中門診醫(yī)生站系統(tǒng)，遵照醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)和護(hù)理臨床路徑的要求，研究和設(shè)計(jì)了新的門診臨時(shí)輸液?jiǎn)危?］，利用自行研制的門診臨時(shí)輸液管理系統(tǒng)解決了處方醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)換為制式輸液醫(yī)囑、輸液醫(yī)囑智能排序、臨時(shí)增減藥品、藥品皮試控制和費(fèi)用核查等問題，從而規(guī)范了門診臨時(shí)輸液流程，降低了門診醫(yī)護(hù)人員手工工作量，減少了病人交費(fèi)次數(shù)，避免了漏費(fèi)，在一定程度上填補(bǔ)了信息化條件下門診臨時(shí)輸液管理方法和管理信息上的空白。

1 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)维F(xiàn)狀

王世榮［3］設(shè)計(jì)的門診處置輸液?jiǎn)谓鉀Q了護(hù)士醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄問題，輸液?jiǎn)紊显黾恿俗o(hù)理人員配藥時(shí)間、輸液時(shí)間、滴速和簽名；楊春艷［4］設(shè)計(jì)的輸液簽字單解決了藥物引起的糾紛問題；劉芳印等［5］設(shè)計(jì)的門診注射單優(yōu)化了輸液流程，方便了病人；余秀顏等［6］設(shè)計(jì)的門、急診輸液護(hù)理信息管理軟件系統(tǒng)自動(dòng)生成輸液?jiǎn)?、打印輸液卡和瓶簽。上述方法中輸液?jiǎn)蝺?nèi)容均直接采用處方內(nèi)容，且多數(shù)輸液?jiǎn)稳匀惶幱谑止鴮憼顟B(tài)。我院多年來(lái)一直由門診醫(yī)生手寫處方藥，同時(shí)在門診治療單上手寫輸液醫(yī)囑（成組處方），再由護(hù)理人員根據(jù)治療單核查藥物、配藥，手抄輸液巡視單執(zhí)行。近年來(lái)，醫(yī)生工作站的廣泛使用，門診處方已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)電子化，電子處方解決了門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚脑紨?shù)據(jù)采集問題，為信息條件下的門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚难兄坪蛻?yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚脑O(shè)計(jì)與應(yīng)用

2.1 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚脑O(shè)計(jì) 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚难兄圃诙辔蛔o(hù)理學(xué)專家的指導(dǎo)下，從實(shí)際工作出發(fā)，參考現(xiàn)有門診處置輸液?jiǎn)危?，3］和住院病人輸液?jiǎn)蔚哪Ｊ?，修改并增加相關(guān)內(nèi)容。①醫(yī)囑內(nèi)容：將電子處方中內(nèi)容直接轉(zhuǎn)換成符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的成組治療醫(yī)囑，以往的處方醫(yī)囑護(hù)理人員需要通過詢問醫(yī)生才能理解治療方案，再通過轉(zhuǎn)抄、叮囑等方式完成醫(yī)囑執(zhí)行過程。而成組治療醫(yī)囑在表現(xiàn)形式上簡(jiǎn)單明了，更加直觀，如能直觀地分辨出幾組液體、未輸入的還有幾組等，方便各級(jí)護(hù)理人員理解和貫徹輸液治療方案。②日期：是護(hù)理人員每日（次）執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。③用藥劑量：各種藥品使用劑量為每組本次輸液使用劑量。④輸液滴速，滴速欄作為輸液時(shí)液體滴速控制，滴速要結(jié)合病人的年齡、病情、藥物性質(zhì)、劑量等多種情況來(lái)調(diào)節(jié)。⑤配制和執(zhí)行：配藥護(hù)士和輸液護(hù)士簽名，要求護(hù)理人員在簽名欄中填寫執(zhí)行時(shí)間。⑥疾病診斷：增加疾病診斷名稱，為相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解病情、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)參考。⑦識(shí)別號(hào)和就診日期：作為信息查詢依據(jù)，相關(guān)人員利用識(shí)別號(hào)和就診日期可以查詢病人的處方及收費(fèi)情況，同時(shí)幫助相關(guān)人員了解歷史輸液情況和皮試情況等，更好地把握治療方案。⑧給藥途徑：按照醫(yī)生醫(yī)囑的給藥途徑執(zhí)行。⑨藥物皮試結(jié)果和時(shí)間：包括單種藥物和多種藥物皮試結(jié)果及皮試時(shí)間。藥物皮試結(jié)果是抗生素藥品能否使用的重要依據(jù)，皮試時(shí)間則是控制輸液時(shí)間的憑據(jù)，以便護(hù)理人員把握好輸液時(shí)間，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)也是病人了解治療過程的重要內(nèi)容之一，對(duì)避免醫(yī)療糾紛起到一定的作用。⑩病人座位號(hào)及病人（家屬）簽字：記錄病人本次治療時(shí)所在位置，當(dāng)日輸液完成后，由病人或者病人家屬簽字確認(rèn)。

輸液?jiǎn)卧趫?zhí)行完成后由門診輸液室專人妥善保管，便于對(duì)病人及家屬提出異議的輸液簽字單可隨時(shí)查閱、詢問，方便了病人，也避免了許多解釋工作無(wú)法達(dá)到的效果［4］。由于門診病人就診和治療時(shí)間的不確定性，根據(jù)實(shí)際需要，采用兩種輸液?jiǎn)未蛴∧Ｊ接枰越鉀Q，即多病人打印模式和單病人打印模式。多病人打印模式便于護(hù)士集中領(lǐng)藥、擺藥、執(zhí)行醫(yī)囑和交接班查對(duì)醫(yī)囑。單病人輸液?jiǎn)未蛴∧Ｊ阶鳛槎嗖∪舜蛴∧Ｊ胶芎玫难a(bǔ)充，一式兩份，只打印病人本人當(dāng)日輸液醫(yī)囑。輸液?jiǎn)瘟舸嬖谳斠菏?，巡視單掛在病人輸液架上，可同時(shí)打印，也可分開打印。輸液巡視單通常在護(hù)士幫助病人確定輸液座位后打印，主要用于病人了解治療內(nèi)容和巡視護(hù)士查對(duì)使用。輸液?jiǎn)?、巡視單使用A5紙打印。見表1。

中國(guó)人民解放軍第XXX醫(yī)院門診輸液?jiǎn)?/p>

2.2 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚膽?yīng)用

2.2.1 傳統(tǒng)的門診輸液流程 門診醫(yī)生開具處方同時(shí)填寫治療單（通常與處方內(nèi)容一致），病人交費(fèi)取藥，門診輸液室護(hù)士根據(jù)治療單查對(duì)藥品和擺藥，需要皮試的先做皮試，皮試結(jié)果為陰性時(shí)護(hù)士開輸液費(fèi)用單，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，配藥護(hù)士配藥，治療護(hù)士填寫病人輸液巡視單，到輸液區(qū)給病人輸液。

2.2.2 新的門診輸液流程 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)问峭ㄟ^自主開發(fā)的門診輸液管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。新的工作流程：門診醫(yī)生在開具電子處方的同時(shí)下達(dá)“××科門診輸液”醫(yī)囑。病人在交納藥品費(fèi)和輸液費(fèi)后，系統(tǒng)自動(dòng)提取用藥途徑為靜脈輸注的醫(yī)囑，依據(jù)用量、頻次，按照日、組、次形式進(jìn)行展開，并按照醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)分組排序，生成輸液?jiǎn)?，?jīng)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)確認(rèn)后打印輸液?jiǎn)危o(hù)理人員拿到輸液?jiǎn)魏罂砂匆髷[藥、配藥和執(zhí)行輸液。執(zhí)行護(hù)士按輸液?jiǎn)我笤谂渌幦恕?zhí)行人等處填寫時(shí)間和簽名，輸液完成后，輸液病人或家屬簽名。完成后的輸液?jiǎn)斡勺o(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一保存。

3 應(yīng)用效果

醫(yī)院信息系統(tǒng)下的智能門診臨時(shí)輸液?jiǎn)胃淖兞艘酝T診臨時(shí)輸液的工作模式，門診臨時(shí)輸液?jiǎn)谓?jīng)過1年半的應(yīng)用和完善，更符合臨床需求。

3.1 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)吾t(yī)囑內(nèi)容簡(jiǎn)明、直觀、實(shí)用、快捷 規(guī)范的成組醫(yī)囑對(duì)于執(zhí)行護(hù)士理解治療方案、核對(duì)、配液等工作提供便利條件，特別是對(duì)嬰幼兒病人等因病情變化而發(fā)生治療方案變化時(shí)體現(xiàn)更為明顯。應(yīng)用中曾經(jīng)出現(xiàn)患兒連續(xù)3d增減藥品種類和劑量的現(xiàn)象，臨時(shí)輸液?jiǎn)尉芎芎玫胤从吵鲋委煼桨傅淖兓?，受到了護(hù)理人員的好評(píng)。

3.2 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)问褂煤?jiǎn)便、記錄詳實(shí)，加強(qiáng)了靜脈輸液過程中環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 隨著醫(yī)院護(hù)理工作的不斷規(guī)范化和科學(xué)化，減少或避免輸液差錯(cuò)的關(guān)鍵是嚴(yán)格遵守輸液操作規(guī)程，門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蝺?nèi)容詳實(shí)、規(guī)范，每個(gè)操作環(huán)節(jié)均有護(hù)理人員簽名和執(zhí)行時(shí)間記錄，減少了護(hù)理工作中的隨意性，體現(xiàn)了護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，從而提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.3 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚氖褂糜欣谠黾硬∪说男湃味龋瑴p少醫(yī)療糾紛 在醫(yī)療過程中，病人十分重視知情權(quán)，他們對(duì)自己的治療過程、用藥都希望了解得一清二楚。門診臨時(shí)輸液?jiǎn)问亲鹬夭∪酥闄?quán)的體現(xiàn)，病人及家屬可以隨時(shí)查看詢問相關(guān)內(nèi)容，做到心中有數(shù)。這樣不僅融洽了護(hù)患關(guān)系，而且還減少了醫(yī)療糾紛，增加了病人的信任度，贏得病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的理解和配合，從而提高了護(hù)理滿意度。

3.4 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)胃淖兞艘酝止つＪ剑岣吡酸t(yī)護(hù)人員工作效率 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)尾捎眯畔⒓夹g(shù)替代手工操作，減少了醫(yī)生手寫治療單和護(hù)士轉(zhuǎn)抄的工作，避免人為造成的藥名、劑量、單位等錯(cuò)誤，節(jié)省了大量無(wú)效時(shí)間，相應(yīng)增加了醫(yī)患、護(hù)患間的溝通和了解。據(jù)調(diào)查，病人及家屬、醫(yī)護(hù)人員普遍反映等候時(shí)間明顯縮短、診療時(shí)間增加、交費(fèi)的次數(shù)減少、病人的滿意度提高。

3.5 門診臨時(shí)輸液?jiǎn)问褂靡?guī)范工作流程，有效避免經(jīng)濟(jì)損失利用信息化技術(shù)規(guī)范管理工作流程是當(dāng)前護(hù)理管理研究的重點(diǎn)。護(hù)理管理部門和護(hù)理人員可以隨時(shí)檢查日常工作中的情況，總結(jié)分析問題，提高管理水平。同時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止臨時(shí)輸液中容易出現(xiàn)的藥品費(fèi)、輸液費(fèi)等漏費(fèi)現(xiàn)象，為醫(yī)院挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

［1］許美芳，余秀顏，許勇.門診輸液區(qū)計(jì)算機(jī)信息管理軟件的應(yīng)用及效果［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6（8）：49－50.

［2］莊軍，何皎，袁梅.電子化門診臨時(shí)輸液?jiǎn)蔚脑O(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21（6）：61－63.

［3］王世榮.門診處置輸液?jiǎn)蔚脑O(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（1）：33.

［4］楊春艷.輸液簽字單在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用效果分析［J］.中外醫(yī)療，2009，3：198.

［5］劉芳印，梁偉，胡帶翠.門診注射單的改進(jìn)設(shè)計(jì)及應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21（2）：157－158.

［6］余秀顏，許美芳，劉平.門、急診輸液護(hù)理信息管理軟件的研制與應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2005，5（3）：44－45.