◆孫紐云 董丹丹 許 蘋(píng)

孫紐云1 董丹丹1 許 蘋(píng)2

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理中心 北京 100083

2 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 上海 200433

有研究表明，近年來(lái)骨科醫(yī)療事故位居各臨床專業(yè)之首［1］。文章通過(guò)對(duì)某市骨科醫(yī)療事故進(jìn)行回顧分析，探討骨科醫(yī)療事故的特點(diǎn)及發(fā)生原因，以有針對(duì)性的采取防范措施，降低骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

某市1999 ～2010年發(fā)生的176 例骨科醫(yī)療事故。其中，10 例由于信息不完整予以刪除，最終納入166 例。

1.2 方法

對(duì)166 例骨科醫(yī)療事故的基本情況進(jìn)行回顧分析，內(nèi)容涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、等級(jí)、爭(zhēng)議原因、責(zé)任人職稱、醫(yī)方責(zé)任程度、過(guò)失行為、定性途徑及賠償解決途徑等。為深入探究骨科臨床風(fēng)險(xiǎn)原因，還應(yīng)用美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)醫(yī)療安全事件分級(jí)分類系統(tǒng)和根本原因分析法(RCA)，對(duì)20 例脊柱外科醫(yī)療事故進(jìn)行分析，見(jiàn)表1、圖1［2－3］。

表1 JCAHO 醫(yī)療安全事件分級(jí)分類系統(tǒng)

2 結(jié)果與分析

2.1 166 例骨科醫(yī)療事故回顧分析

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布 由表2 可知，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科醫(yī)療事故發(fā)生較多，且二級(jí)明顯高于三級(jí)，一級(jí)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較少。受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念影響，患者多赴二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，便造成人數(shù)多、病情雜等現(xiàn)象。與此同時(shí)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、?？凭?xì)程度、設(shè)備配置等遠(yuǎn)不及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此其事故發(fā)生的機(jī)率遠(yuǎn)高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多無(wú)骨?？疲壹夹g(shù)水平有限，患者數(shù)量少，所以事故數(shù)相對(duì)較少。

2.1.2 事故等級(jí)分布 由表3 可知，骨科一、二級(jí)醫(yī)療事故較三、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)少。說(shuō)明骨科損傷多為非致命性創(chuàng)傷，造成患者中重度殘疾、嚴(yán)重功能障礙或死亡的事故較少，但易導(dǎo)致患者輕度殘疾、器官組織損傷或一般功能障礙。

2.1.3 爭(zhēng)議原因分布 由表4 可知，誤診漏診、愈合功能障礙、護(hù)理不當(dāng)與感染是引發(fā)骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議的前3 位原因，可見(jiàn)這應(yīng)該是骨科臨床風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)鍵點(diǎn)。由于骨科急診患者多為創(chuàng)傷性疾病，愈后均有不同程度的功能障礙，未經(jīng)過(guò)?？葡到y(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員容易疏漏，而患者期望值卻很高，因此容易引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議。此外，事故的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)水平不高、醫(yī)患溝通不良、患者自我保護(hù)意識(shí)不足以及醫(yī)院監(jiān)管不力、患者病情和體質(zhì)特殊等也有關(guān)。

圖1 RCA 流程圖

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布

表3 事故等級(jí)分布

表4 爭(zhēng)議原因分布

2.1.4 責(zé)任人職稱分布 由表5可知，骨科醫(yī)療事故責(zé)任人多為副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師。副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師作為臨床治療骨干力量，承擔(dān)著大量診療任務(wù)，但其專業(yè)水平、實(shí)踐技能、臨床經(jīng)驗(yàn)等相對(duì)于主任醫(yī)師缺乏，因此容易導(dǎo)致醫(yī)療事故。而住院醫(yī)師由于進(jìn)入專科時(shí)間短，與護(hù)理人員等直接參與手術(shù)操作的機(jī)會(huì)較少，故事故發(fā)生相對(duì)較少。

2.1.5 醫(yī)方責(zé)任程度分布 由表6 可知，骨科醫(yī)療事故醫(yī)方責(zé)任程度以主要和次要責(zé)任為主，負(fù)次要責(zé)任以上的比例數(shù)超過(guò)86%，說(shuō)明醫(yī)方在多數(shù)骨科醫(yī)療事故中負(fù)有責(zé)任。這表明醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力亟需提高。

2.1.6 過(guò)失行為分布 由表7 可知，手術(shù)不當(dāng)、漏診誤診、違規(guī)操作、告知不當(dāng)?shù)仁菍?dǎo)致骨科醫(yī)療事故的主要過(guò)失行為，與事故鑒定爭(zhēng)議原因具有一致性。提示骨科醫(yī)療事故發(fā)生原因與醫(yī)務(wù)人員診療水平、醫(yī)患溝通、安全技術(shù)操作、臨床風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等有直接關(guān)系。

2.1.7 定性途徑分析 由表8 可知，骨科醫(yī)療事故主要以衛(wèi)生行政部門委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為主。說(shuō)明患者法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)法制觀念，依法行醫(yī)。該結(jié)果也從側(cè)面反映出我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定實(shí)行醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)事故技術(shù)鑒定與司法機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)司法過(guò)錯(cuò)鑒定相結(jié)合的制度。

表5 責(zé)任人職稱分布

表6 醫(yī)方責(zé)任程度分布

表7 過(guò)失行為分布

表8 定性途徑分布

表9 賠償解決途徑分布

2.1.8 賠償解決途徑分布 由表9 可知，骨科醫(yī)療事故主要通過(guò)法律訴訟和醫(yī)患協(xié)商解決，行政調(diào)解與保險(xiǎn)賠償相對(duì)較少。提示由于醫(yī)療事故涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于主導(dǎo)地位，患者由于欠缺醫(yī)療知識(shí)而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心存戒心，往往訴諸法律或通過(guò)協(xié)商予以解決。現(xiàn)行行政調(diào)解缺乏程序保障，調(diào)解人員多來(lái)自衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)內(nèi)部，患者對(duì)調(diào)解結(jié)果難以滿意，加之衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)本身缺乏調(diào)解積極性，行政部門的調(diào)解功能相對(duì)有限，難以達(dá)成一致意見(jiàn)。這也反映出我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制解決醫(yī)療事故仍處于次要地位，相關(guān)機(jī)制有待完善。

2.2 20 例脊柱外科醫(yī)療事故典型分析

20 例脊柱外科醫(yī)療事故典型分析結(jié)果顯示，脊柱外科醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)院、責(zé)任人、事故等級(jí)以及責(zé)任程度等與骨科事故整體分析結(jié)果一致。事故特點(diǎn)及發(fā)生原因的深入分析結(jié)果如下:

2.2.1 事故特點(diǎn) (1)患者分布。20例事故中，男性患者14 例(70.00%)，女性患者6 例(30.00%)。40 ～50 歲年齡段患者較其他年齡段患者更易發(fā)生事故爭(zhēng)議，究其原因，該年齡段群體承擔(dān)著主要的社會(huì)、家庭責(zé)任，事故的發(fā)生對(duì)其家庭及家庭成員會(huì)產(chǎn)生更大影響，故易導(dǎo)致醫(yī)療爭(zhēng)議事件。提示該年齡段為脊柱外科醫(yī)療事故防范重點(diǎn)人群。

(2)手術(shù)部位分布。由表10 可知，脊柱手術(shù)中，頸椎9 例(45.00%)，胸 椎4 例(20.00%)，腰 椎7 例(35.00%)。頸椎部位事故數(shù)量和造成后果的嚴(yán)重程度最高;胸椎部位事故數(shù)量雖不多，但一旦發(fā)生可能直接導(dǎo)致患者全身癱瘓或需要二次治療;腰椎部位事故數(shù)量較多，但造成后果的嚴(yán)重程度略低于頸椎、胸椎手術(shù)。因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行脊柱外科手術(shù)操作要求，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

2.2.2 發(fā)生原因 借鑒JCAHO 醫(yī)療安全事件分級(jí)分類系統(tǒng)，從原因、類型和影響3 個(gè)角度，結(jié)合RCA 分析法，對(duì)20 例脊柱外科醫(yī)療事故進(jìn)行深入分析。

(1)原因方面。由表11 可知，脊柱外科醫(yī)療事故主要是由于人員錯(cuò)誤或者接近過(guò)失，其中，技術(shù)與管理是根本癥結(jié)。提示應(yīng)加強(qiáng)臨床安全操作管理，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。

(2)類型方面。由表12 可知，脊柱外科醫(yī)療事故主要?dú)w于交流與臨床操作2 方面，表現(xiàn)為術(shù)中操作不當(dāng)、醫(yī)生告知與患者理解偏差、手術(shù)指征不符等。提示臨床操作和醫(yī)患溝通是防范脊柱外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

表10 脊柱不同手術(shù)部位醫(yī)療事故分布(例)

表11 20 例脊柱外科醫(yī)療事故原因

表12 20 例脊柱外科醫(yī)療事故類型

表13 20 例脊柱外科醫(yī)療事故影響

(3)影響方面。由表13 可知，脊柱外科醫(yī)療事故給病人造成傷害往往比較嚴(yán)重，表現(xiàn)為心理和生理的雙重影響。提示脊柱外科手術(shù)應(yīng)作為骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵領(lǐng)域。

綜上所述，脊柱外科臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)、臨床技術(shù)操作水平、醫(yī)患溝通以及臨床風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管等密切相關(guān)，在臨床風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)有針對(duì)性地加以干預(yù)。

3 討論與建議

3.1 切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平

對(duì)骨科醫(yī)療事故爭(zhēng)議原因、責(zé)任人職稱及過(guò)失行為分布的結(jié)果分析表明，事故發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和技術(shù)操作直接相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)主體，其扎實(shí)的專業(yè)技能和良好的職業(yè)道德是防范醫(yī)療事故發(fā)生最有效的手段。防范醫(yī)療事故應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)行為和思想意識(shí)。首先，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平［4］。低年資醫(yī)師(住院醫(yī)師)嚴(yán)格落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核，扎實(shí)基本功;主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等高年資醫(yī)師應(yīng)重視臨床輪轉(zhuǎn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)化臨床操作技能［5］。其次，注重思想教育，提升職業(yè)道德。一是定期開(kāi)展臨床風(fēng)險(xiǎn)防范宣傳和安全操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí);二是加強(qiáng)思想政治教育、敬業(yè)精神教育和法制教育，促使醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德，樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

骨科醫(yī)療事故過(guò)失行為分布及脊柱外科醫(yī)療事故原因分析結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通是骨科臨床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生和干預(yù)的重點(diǎn)。骨科病情多具突發(fā)和隱匿性，患者就醫(yī)心理強(qiáng)烈，期望很高，醫(yī)務(wù)人員診療時(shí)往往忽視與患者進(jìn)行溝通，醫(yī)患信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者產(chǎn)生猜測(cè)心理，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。防范因醫(yī)患溝通所造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，充分履行告知義務(wù)。首先，患者入院時(shí)，做好健康教育;實(shí)施手術(shù)及診療時(shí)，完善術(shù)前談話;術(shù)后和出院后，做好康復(fù)指導(dǎo)。其次，充分尊重患者知情權(quán)。為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，注重傾聽(tīng)與交流，充分保證患者知情權(quán)，幫助患者建立客觀的疾病診療期望。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行簽字知情同意書(shū)制度，并對(duì)病歷、檢查影像學(xué)資料等進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控和保管。

3.3 嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管

脊柱外科醫(yī)療事故原因分析結(jié)果表明，監(jiān)管不到位是骨科風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的一大重要因素。結(jié)合事故發(fā)生原因，提出建議如下:(1)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和干預(yù)制度。包括骨科診斷管理、臨床治療管理、手術(shù)安全操作管理、病人安全管理、護(hù)理管理、感染控制管理、病案管理、術(shù)后恢復(fù)管理等制度。(2)恪守安全規(guī)章制度，施行規(guī)范化技術(shù)操作。診斷過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，實(shí)施針對(duì)性輔助檢查，及時(shí)組織會(huì)診與轉(zhuǎn)診;術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論與手術(shù)審批制度，加強(qiáng)與患者(家屬)的術(shù)前談話與溝通并簽字備案;手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程操作;術(shù)后康復(fù)期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視術(shù)后觀察、檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理用藥，規(guī)范器械使用，并嚴(yán)格掌握藥物和器材使用適應(yīng)癥和禁忌癥及使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行審批、采購(gòu)與驗(yàn)收制度［6］。

3.4 加強(qiáng)不同級(jí)別醫(yī)院技術(shù)交流

骨科醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布分析結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院是骨科醫(yī)療事故發(fā)生的主要單位。二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療體系中起著承上啟下的作用，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)和設(shè)備投入，積極開(kāi)展繼續(xù)教育，提高?？凭?xì)程度;同時(shí)選派優(yōu)秀人員去三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高技術(shù)水平［7］;加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，減少非技術(shù)性醫(yī)療事故的發(fā)生。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生率相對(duì)較少，但其承擔(dān)著疑難雜癥等醫(yī)療攻關(guān)任務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)研究投入，降低疑難雜癥醫(yī)療事故發(fā)生率;提高醫(yī)護(hù)人員溝通技巧，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少非事故性醫(yī)療糾紛的發(fā)生;加強(qiáng)對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理和技術(shù)支持，提高整體衛(wèi)生服務(wù)體系風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。一級(jí)醫(yī)院以開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主，建議按照就近原則，與附近上級(jí)醫(yī)院建立良好合作關(guān)系，完善轉(zhuǎn)診制度。

3.5 健全醫(yī)療事故鑒定質(zhì)控體系

骨科醫(yī)療事故定性途徑分析結(jié)果提示，當(dāng)前我國(guó)主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等，由法院進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定和衛(wèi)生行政部門委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。然而，兩者結(jié)果往往存在一定程度的不統(tǒng)一。為保障醫(yī)患雙方利益，首先，醫(yī)療事故鑒定應(yīng)由統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu)，結(jié)合法醫(yī)與醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行科學(xué)鑒定;其次，應(yīng)配置科學(xué)、專業(yè)的鑒定人員;再次，可借鑒美國(guó)醫(yī)療事故鑒定質(zhì)控模式，實(shí)行鑒定過(guò)程質(zhì)控，使鑒定技術(shù)程序標(biāo)準(zhǔn)化，保證鑒定結(jié)果質(zhì)量和公平［8］。此外，應(yīng)完善醫(yī)療事故管理法律規(guī)范和監(jiān)督機(jī)制［9］。我國(guó)目前涉及醫(yī)療事故損害處理的有《民法通則》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于審理人身?yè)p害案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等法律法規(guī)，但其在適用范圍、司法解釋等方面尚不統(tǒng)一。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，建立民事訴訟和刑事訴訟相結(jié)合的醫(yī)療事故監(jiān)管法律法規(guī)體系［10］。

3.6 建立適用的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

骨科醫(yī)療事故賠償解決途徑分析結(jié)果提示，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療事故解決方式以法律訴訟和醫(yī)患協(xié)商為主，行政調(diào)解和保險(xiǎn)賠償較少，存在一定隱患。一方面，由于法律訴訟程序嚴(yán)格，需要較高的訴訟費(fèi)用和較長(zhǎng)的訴訟時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)患雙方利益損失。另一方面，專業(yè)知識(shí)差異使得醫(yī)患雙方彼此缺乏信任，患方趨利傾向和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以金錢掩蓋責(zé)任的思想使得糾紛解決最終歸于經(jīng)濟(jì)賠償，一般由醫(yī)院和事故責(zé)任人按比例分擔(dān)，造成了醫(yī)務(wù)人員巨大的壓力，也導(dǎo)致了“醫(yī)鬧”、姑息遷就、濫訴等現(xiàn)象，使醫(yī)療事故處理失序。建議借鑒國(guó)外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制［11－12］，如法國(guó)成立地方醫(yī)療事故損害仲裁委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的調(diào)解與仲裁。可實(shí)行醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任、責(zé)任保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，建立適用的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。此外，可利用醫(yī)院一定比例的流動(dòng)資金，建立院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)基金，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部與外部共同分擔(dān)。

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