◆李友偉 謝歡宇 張 標 譚 鴻 張麗華 葉 青 蔣 帥 劉睿倩陳 樑 李怡巍

李友偉 謝歡宇 張 標 譚 鴻 張麗華 葉 青 蔣 帥 劉睿倩 陳 樑 李怡巍

德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000

四川省德陽市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批臨床路徑管理試點醫(yī)院之一。由于臨床路徑在我國尚處于探索階段，各地區(qū)、各醫(yī)院對臨床路徑的理解和實施尚存在一定差異［1］。為探討臨床路徑對醫(yī)療服務品質的影響，本研究對子宮平滑肌瘤行子宮全切除術或子宮次全切除術的臨床路徑管理進行了分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2010年4月 ～2011年9月實施并完成臨床路徑管理的子宮平滑肌瘤手術患者138 例設為路徑組，將2009年1月 ～2010年3月未實施臨床路徑管理的子宮平滑肌瘤手術患者136 例作為對照組。2 組患者均行子宮全切除術或子宮次全切除術。

2 組病例納入標準為:第一診斷為子宮平滑肌瘤(ICD－ 10:D25);無嚴重合并癥，或合并癥不影響路徑實施;住院期間行經腹子宮 全/次 全 切 除 術(ICD－ 9－CM－3:68.39/68.49)。經X2檢驗，2 組患者年齡、病情、文化程度等的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 路徑組 以衛(wèi)生部子宮平滑肌瘤行子宮全切除術或子宮次全切除術臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單為基礎，結合醫(yī)院實際，依據(jù)臨床診治經驗，制定了醫(yī)生版、護理版以及病友版等3 種臨床路徑方案。同時，培訓所有參與路徑實施的醫(yī)生、護士和相關輔助科室醫(yī)護人員?；颊呷朐汉螅浿吾t(yī)師行病史詢問和查體，完善輔助檢查，做出初步診斷，會同科室臨床路徑個案管理員對患者進行臨床路徑準入評估，符合準入標準的按照臨床路徑診療流程實施診療。由主管護士為患者做入院宣教和護理評估，向患者及家屬詳細介紹診療服務計劃(含術前注意事項)以及需配合內容。經治醫(yī)師根據(jù)每日診療完成情況和患者病情，做好每日路徑評估，對變異進行分析和處理。護理組嚴格執(zhí)行每日路徑醫(yī)囑，保證進入路徑患者得到統(tǒng)一的診療和護理。

1.2.2 對照組 按照醫(yī)院傳統(tǒng)的子宮平滑肌瘤行子宮全切除術或子宮次全切除術診療流程執(zhí)行，即根據(jù)不同醫(yī)生、護士的臨床經驗自行確定診療護理方案，診療護理計劃、時間、步驟等未作規(guī)范統(tǒng)一。與臨床路徑下的診療流程相比，傳統(tǒng)診療流程缺乏計劃性，醫(yī)護人員隨意性較大，且診療方案無循證醫(yī)學證據(jù)。

1.3 評價指標

對兩組患者的住院天數(shù)、術前住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢查費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度等指標進行比較和評價。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者住院天數(shù)和術前住院天數(shù)比較

與對照組相比，路徑組住院天數(shù)和術前住院天數(shù)均縮短，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。究其原因有二:一是臨床路徑限定了診療流程，對住院天數(shù)、術前住院天數(shù)有明確規(guī)定;二是詳實的病友版加大了患方配合力度，減少了因患方原因所致的住院日及術前住院日延長。

表1 兩組患者住院天數(shù)和術前住院天數(shù)比較(±s)(天)

表1 兩組患者住院天數(shù)和術前住院天數(shù)比較(±s)(天)

住院天數(shù) 術前住院天數(shù)對照組11.39 ±1.90 2.88 ±1.20路徑組 8.66±1.37 2.53 ±0.79 P ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者住院總費用、藥品費用和檢查費用比較

路徑組住院總費用和檢查費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);藥品費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表2)。路徑組住院總費用增加的主要原因是檢驗費用增加以及使用了醫(yī)療服務和技術改進項目，檢驗費用明顯增加是由于術前選擇檢查準確率較高的設備和術后進行必要的復查。由于醫(yī)院依照子宮平滑肌瘤行子宮全切除術或子宮次全切除術相關循證和指南證據(jù)制定了規(guī)范的用藥方案，降低了不合理的藥品費用，故路徑組藥品費用較對照組明顯降低。

表1 兩組患者住院總費用、藥品費用和檢查費用比較(±s)(元)

表1 兩組患者住院總費用、藥品費用和檢查費用比較(±s)(元)

住院總費用 藥品費用 檢查費用對照組 7 831.91±1 347.81 2 417.21±547.99 1 135.89±24 3.09路徑組 8 901.69±1 454.83 2 130.01±543.28 1 823.77±298.74 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較

路徑組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%(8/138)，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.4% (6/136)，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);路徑組患者滿意度為93.4% (129/138)，明顯高于對照組86.0% (117/136)，差異有統(tǒng)計 學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較(±s)(%)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較(±s)(%)

術后并發(fā)癥發(fā)生率 滿意度對照組4.4 86.0路徑組 5.8 93.4 P ＞0.05 ＜0.01

3 討論

近年來，在衛(wèi)生部統(tǒng)一部署下，我國各級醫(yī)院相繼開展了臨床路徑試點。臨床路徑應力求在提高醫(yī)院運行效率，推進醫(yī)療服務管理向專業(yè)化、精細化轉變等方面取得實效，對其實施效果則可從績效考核 等 方 面 做 出 評 價［2－3］。 我 院 于2010年4月在婦科、神經內科進行了臨床路徑試點，截止2011年10月31日，已對1 082 例患者實施了臨床路徑，試點科室增至24 個，試點病種增至59 種，在臨床路徑實施、信息化建設、臨床路徑科研等方面取得了一定成效。對子宮平滑肌瘤行子宮全切除術或子宮次全切除術的臨床路徑管理的研究表明，臨床路徑對醫(yī)療服務品質產生了積極影響。

3.1 提高了醫(yī)療工作效率

過程控制有利于提高醫(yī)療工作效率［4］。實施臨床路徑后，臨床路徑方案中的醫(yī)生版、護理版對醫(yī)護人員有明顯提醒與限制作用，減少了醫(yī)護人員的隨意性;詳實的病友版，讓患者知道應如何配合診療，減少了因醫(yī)患雙方原因所致的住院日延長。同時，通過協(xié)調醫(yī)技、后勤、手術室等部門，使路徑組患者能及時完成術前相關檢查，縮短了術前等待時間;協(xié)調病理科，縮短了術后病理檢查等待時間。上述措施縮短了患者無效住院時間，提高了醫(yī)療工作效率。住院天數(shù)和術前住院天數(shù)是重要的效率指標。在醫(yī)療服務需求急劇增加、優(yōu)質醫(yī)療資源相對匱乏的情況下，縮短平均住院日對緩解看病難、看病貴具有十分重要的意義。對醫(yī)院而言，可提高床位周轉率，明顯增加經濟效益;對患者而言，可減少不必要的術前等待及住院天數(shù)，對控制醫(yī)療費用、減少家屬陪護等均具有重要作用。

3.2 優(yōu)化了醫(yī)療費用結構

實施臨床路徑后，醫(yī)療費用結構得以優(yōu)化，主要表現(xiàn)在藥品費用降低、檢驗費用及技術服務費用增加。臨床路徑規(guī)范了用藥方案，杜絕了醫(yī)生過度用藥和隨意用藥行為，減少了患者用藥支出。以抗菌藥物使用為例，實施臨床路徑前，由于醫(yī)生用藥習慣不同，可選擇抗菌藥物達13 種之多;實施臨床路徑后，選擇性價比較高的5 種藥品作為子宮平滑肌瘤用藥，用藥時限也有明確規(guī)定，降低了不合理的藥品費用。同時，為保證診斷的準確性，術前檢查項目增加，術后也新增部分復查檢驗項目，保證了醫(yī)療安全。一些保障手術安全及療效的措施，如術前臭氧水陰道沖洗、術中使用可吸收縫合線、術后使用鎮(zhèn)痛泵、腹部切口紅外線治療等醫(yī)療服務和技術項目，降低了手術相關并發(fā)癥風險，改善了病人就醫(yī)體驗。對醫(yī)院而言，這些服務項目的實施，不僅使技術性收入增加，也提升了技術含金量。

3.3 保證了醫(yī)療質量，提升了服務品質

臨床路徑作為有循證醫(yī)學支持的診療方案，對規(guī)范醫(yī)療服務行為有明顯作用。術前完善的檢查、術后及時的復查，有助于保障醫(yī)療質量與安全。研究顯示，實施臨床路徑后，患者滿意度提高。這與臨床路徑實施后患者及家屬能充分知曉診療服務計劃和預期住院費用，醫(yī)患溝通切實增強，護理服務逐步規(guī)范，健康教育加強等有關。值得一提的是，通過制訂通俗易懂的臨床路徑病友版，不僅增進了醫(yī)患溝通，增進了患者信任，對醫(yī)護人員臨床診療行為也產生了督促作用。術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，2 組患者術后并發(fā)癥種類均為切口愈合不良、拔除尿管后尿潴留、尿路感染或腹脹、嘔吐等一般并發(fā)癥，屬負性變異。但由于參與路徑的醫(yī)療護理人員、手術相關設施和環(huán)境、術式等可能影響手術并發(fā)癥的因素未改變，故2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。由于患者參與了臨床路徑全過程，術前充分了解了可能出現(xiàn)的相關手術并發(fā)癥，故無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

綜上，臨床路徑實現(xiàn)了醫(yī)療服務的規(guī)范化和流程化，減少了因醫(yī)務人員不同、病人經濟能力差異及社會地位不同等產生的服務差異，促進了醫(yī)療服務同質化［5］，進而提升了醫(yī)療服務品質，有利于構建和諧醫(yī)患關系。

［1］趙希平，余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(2):31－32.

［2］陶紅兵，劉鵬珍，梁 靖，等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(2):28－30.

［3］劉愛軍，王 韜，靖艷菊.應用信息集成系統(tǒng)統(tǒng)籌管理臨床路徑和績效考核探討［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(8):36－37.

［4］江 芹，張振忠，趙穎旭，等.論臨床路徑實施中的持續(xù)質量改進［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2012，19(1):14－16.

［5］趙魯平，李友偉，譚 鴻，等.推進臨床路徑試點工作的早期管理經驗［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(6):23－24.