吳啟運(yùn) 王 軍 曹金昌 唐榮武 吳定明 趙 軍

四川江油市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江油621701

腦室出血是腦出血中急危類型，病死率及致殘率較高，療程復(fù)雜，并發(fā)癥多。2009-04-2013-05間，我科采取早期腰大池持續(xù)引流結(jié)合側(cè)腦室體外引流，治療48例腦室出血，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均為腦室出血，包括原發(fā)性腦室出血或出血主要集中在腦室內(nèi)的繼發(fā)性腦室出血，其中以丘腦和基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室者為多。48例患者隨機(jī)分成2組。治療組:男21例，女7例;年齡47～82歲，平均63歲。其中丘腦出血破入腦室18例，原發(fā)性腦室出血3例，基底節(jié)區(qū)出血7例。對(duì)照組:男15例，女5例;年齡45～81歲，平均64歲。其中丘腦出血破入腦室13例，原發(fā)性腦室出血4例，基底節(jié)區(qū)出血3例。所有患者術(shù)前行CT檢查，治療組全腦室鑄型16例，局限于兩側(cè)腦室或一側(cè)腦室12例。對(duì)照組全腦室鑄型12例，局限于兩側(cè)腦室或一側(cè)腦室8例。

1.2 治療方法 給予尼莫地平防治血管痙攣、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。48例均行雙側(cè)腦室額角穿刺，腦室置管血腫、腦脊液引流。治療組同時(shí)或3 d內(nèi)行腰大池持續(xù)引流。對(duì)照組停止側(cè)腦室引流后行持續(xù)腰大池持續(xù)引流或腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液。對(duì)于腦室鑄型或三腦室、中腦導(dǎo)水管堵塞患者采取腦室內(nèi)注入尿激酶，促使血凝塊溶解排出。若血腫較小，局限于側(cè)腦室一側(cè)枕角或額角，腦脊液循環(huán)通路通暢者則不注入尿激酶。腦脊液循環(huán)通路通暢后停用尿激酶。治療組23例應(yīng)用尿激酶，對(duì)照組則16例使用。治療組側(cè)腦室引流尿激酶的應(yīng)用方法:5 mL生理鹽水+尿激酶2萬(wàn)U，從引流管注入腦室，夾閉2h開放，2次/d。每天復(fù)查CT，根據(jù)CT及引流情況決定停用尿激酶的時(shí)間及拔除引流管的時(shí)間。操作方法:側(cè)腦室外引流，以發(fā)跡內(nèi)或冠狀縫前2 cm、中線旁3 cm處為穿刺點(diǎn)。顱骨鉆孔，切開硬腦膜后直接穿刺額角，控制穿刺深度為5～6 cm，引流高度超出Monroe孔10～15 cm。腰大池引流，使用體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美敦力)和腰大池引流器(威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)兩類產(chǎn)品。腰L3～4或L4～5間隙穿刺置管，向椎管內(nèi)腰骶方向置入引流管5～7 cm。引流瓶?jī)?nèi)管口高于腦室水平Monroe 5～10 cm為宜。停腰大池引流條件:(1)CSF無(wú)色、清澈、透亮。(2)引流時(shí)間＞14d［1］。14 d后腦脊液仍未清澈拔管后改為每日或隔日行腰椎穿刺術(shù)，直為腦脊液清澈透明。停腦室引流條件:(1)血腫消失或局限于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或側(cè)腦室枕角、額角。(2)無(wú)再發(fā)出血。(3)引流時(shí)間＞10 d。如10 d后腦室積血較多，腦脊液循環(huán)未通者改為側(cè)腦室三角區(qū)穿刺引流。腦室穿刺和腰池引流時(shí)間限制意為減少局部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。

1.3 療效評(píng)定 腦脊液循環(huán)通暢以腰大池引流＞80 mL/d或腰穿一次性釋放腦脊液＞30 mL為標(biāo)準(zhǔn)。積血清除以頭顱CT未發(fā)現(xiàn)血腫為標(biāo)準(zhǔn)。在發(fā)病4周時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)分法做近期療效評(píng)定。GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。輕度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作。重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料。植物生存:僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t和x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

于術(shù)后第1、3、7、10、14天復(fù)查CT了解積血清除情況。2組平均積血清除時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見表1。2組腦脊液循環(huán)通暢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見表2。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 2組積血完全清除時(shí)間比較

表2 2組腦脊液循環(huán)通暢時(shí)間比較

表3 2組GOS評(píng)定、腦積水發(fā)生比較

3 討論

原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血患者病情危重，進(jìn)展快，中、重度患者病死率高達(dá)60%～90%［2］。主要原因是腦室內(nèi)積血，阻塞了腦脊液循環(huán)通路，致急性梗阻性腦積水，顱壓迅速升高，腦室急劇擴(kuò)張，腦室深部結(jié)構(gòu)被破壞，損傷下丘腦、腦干，引起高熱、呼吸循環(huán)功能障礙［3］。同時(shí)血凝塊分解產(chǎn)物誘發(fā)腦血管痙攣加重腦損害。

一側(cè)腦室引流可引流出同側(cè)腦室的積血和潴留的血性腦脊液，但對(duì)對(duì)側(cè)腦室潴留的積血和血性腦脊液引流效果較差。另外單純的側(cè)腦室引流對(duì)3、4腦室積血很少有直接作用，盡早清除3、4腦室腦室積血是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵［4］。而側(cè)腦室穿刺聯(lián)合持續(xù)腰大池引流可促進(jìn)腦脊液循環(huán)，加快清除3、4腦室及中腦導(dǎo)水管積血，及時(shí)打通腦室中線結(jié)構(gòu)通道，解除急性梗阻性腦積水，為保全丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)創(chuàng)造了先決條件［5］。

我們對(duì)腦室出血患者在采用腦室外引流同時(shí)配合早期腰大池持續(xù)引流，改善了腦室引流可迅速引流腦室積血但對(duì)第3、4腦室內(nèi)積血清除較慢的弊處。由于同時(shí)配合進(jìn)行腰大池引流，可快速緩解第3、4腦室壓力并解除對(duì)下丘腦及腦干等重要結(jié)構(gòu)壓迫，預(yù)后相對(duì)較好。腦脊液循環(huán)通路無(wú)阻塞的腦室出血，側(cè)腦室引流不能廓清進(jìn)入循環(huán)的腦脊液，腰大池置管引流對(duì)破入腦室內(nèi)血腫清除起補(bǔ)充作用［6］。張海濤等［6］采用腰大池置管引流輔助側(cè)腦室外引流治療腦室出血48例取得良好療效。對(duì)于腦脊液循環(huán)受阻特別是中腦導(dǎo)水管堵塞，3、4腦室鑄型患者，阻塞早期進(jìn)入循環(huán)的血液和四腦室血凝塊分解代謝產(chǎn)物隨4腦室分泌的腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。由于此時(shí)進(jìn)入循環(huán)之腦積液量特別少，循環(huán)較慢，血液分解產(chǎn)物更易于沉淀于蛛網(wǎng)膜下腔，阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，引起腦血管痙攣，并為以后出現(xiàn)交通性腦積水設(shè)下隱患。此為作者之愚見，有待證實(shí)與探討。另外我們發(fā)現(xiàn)部分3、4腦室鑄型、中腦導(dǎo)水管阻塞患者第3、4天頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)血凝塊周圍出現(xiàn)低密度帶，此時(shí)腰大池引流腦脊液明顯增多且多為血性腦脊液，表明腦積水循環(huán)通路至少部分通暢，此時(shí)已置的或置持續(xù)腰大池引流比拔出腦室引流管再置者可早期廓清腦脊液中血液分解產(chǎn)物，緩解癥狀，減少并發(fā)癥及腦積水發(fā)生。同時(shí)腦室內(nèi)注入尿激酶，尿激酶是一種外源性、非特異性纖溶酶原直接激活劑，還可以清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，具有無(wú)抗原、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。所以同時(shí)腦室內(nèi)注入尿激酶，可加快腦內(nèi)血腫的液化引流，減輕血腫占位效應(yīng)及分解產(chǎn)物的毒性作用，從而減少繼發(fā)性腦損害［7］。

本研究2組積血清除時(shí)間分別為第6.7天和8.6天，2組腦脊液循環(huán)通暢時(shí)間為第6.2天和第7.8天，2組GOS評(píng)定治療組恢復(fù)良好13例，對(duì)照組為5例，治療組無(wú)腦積水發(fā)生，對(duì)照組2例發(fā)生交通性腦積水。2組患者均無(wú)顱內(nèi)和局部皮膚感染發(fā)生，亦無(wú)致命性腦室炎發(fā)生。其中5例發(fā)生引流管阻塞，于連接處抽吸后再通，1例腰池引流過快出現(xiàn)雙瞳孔散大，給予通過腰池引流管注入20 mL生理鹽水后5 min緩解，推測(cè)引流過快誘發(fā)腦室所致。

綜上所述，相對(duì)單純的側(cè)腦室引流和側(cè)腦室引流加后期腰大池持續(xù)引流治療腦室出血，早期腰大池置管引流輔助側(cè)腦室外引流治療腦室出血可加速血腫引流排出，促進(jìn)腦脊液循環(huán)通暢，降低血腫占位效應(yīng)及其分解產(chǎn)物的不良反應(yīng)，進(jìn)一步降低腦積水的發(fā)生率，提高康復(fù)率具有確切療效。

［1］黃進(jìn)能，黃勤，黃新，等.腰大池置管持續(xù)外引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，35(3):26-27.

［2］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:8 011.

［3］王耿煥，唐玉明，褚正民，等.側(cè)腦室尿激酶灌注腰大池持續(xù)引流治療重型腦室出血［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2007，12(2):124.

［4］陳冬霞，尤群生.微創(chuàng)治療重型小腦出血10例報(bào)告［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21(3):263-264.

［5］任 俊.側(cè)腦室穿刺聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療腦室出血［J］.神經(jīng)病學(xué)與 神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2010，6(7)96-98.

［6］張海濤，徐恩勝.腦室外引流加腰大池引流治療高血壓腦出血破入腦室48例臨床體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6):457.

［7］萬(wàn)全中，蔡岳.超早期溶栓治療自發(fā)性腦室內(nèi)積血［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，17(6):585-586.