適度鎮(zhèn)靜在小兒心內(nèi)直視術(shù)后撤除機(jī)械通氣的效果觀察及護(hù)理

符廣麗

符廣麗:女，本科，護(hù)士

小兒心內(nèi)直視術(shù)后通過呼吸機(jī)輔助通氣供氧能夠促進(jìn)機(jī)體心肺功能的迅速恢復(fù)。然而隨著人工氣道的建立，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，在患兒病情穩(wěn)定的前提下，滿足撤除機(jī)械通氣的條件時(shí)應(yīng)考慮盡早撤除機(jī)械通氣。因小兒的生理結(jié)構(gòu)存在特殊性，所以怎樣保證撤機(jī)過程中的安全性至關(guān)重要［1］。筆者回顧性分析本院2010年10月～2012年7月期間收治的88例心內(nèi)直視術(shù)后患兒的臨床資料，結(jié)果顯示撤除機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用適度鎮(zhèn)靜，能夠收到理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的心內(nèi)直視術(shù)后患兒88例，其中男50例，女38例。年齡16.5～38.5個(gè)月。體重8.5～14.9 kg。疾病類型:室間隔缺損33例，室間隔缺損加輕度肺動(dòng)脈高壓7例，室間隔缺損加右室流出道梗阻3例，房間隔缺損25例，房間隔缺損加輕度肺動(dòng)脈高壓9例，法樂氏四聯(lián)癥11例。全部患兒均通過二維彩超檢查確診后實(shí)施體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視術(shù)，手術(shù)完成后需帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察，應(yīng)用PB 840呼吸機(jī)輔助患兒呼吸，呼吸模式設(shè)定為SIMV。其中76例患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間為1～72 h，12例患兒機(jī)械輔助通氣時(shí)間在72 h以上。

1.2 撤機(jī)方法88例患兒的撤機(jī)過程均通過間接指令過渡進(jìn)行撤機(jī)。按照撤除機(jī)械通氣過程中實(shí)施鎮(zhèn)靜與否，將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組44例患兒在拔管前4 h即停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，待患兒清醒后逐步進(jìn)行減指令通氣撤機(jī)。觀察組44例患兒參照對(duì)照組的過渡方法，但在拔管之前5 min靜脈注射0.05～0.1 mg/kg的地西泮，確保患兒安靜，降低拔管過程的刺激。入組標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)患兒無重癥肺部疾病或腦部疾病。(2)無重度肺動(dòng)脈高壓(Pp/Ps＜0.75)。(3)無重要臟器功能衰竭。(4)無營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。兩組患兒在年齡、體重、疾病類型以及機(jī)械輔助通氣時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒撤機(jī)過程煩躁、撤機(jī)成功、重插管情況及撤除機(jī)械通氣后心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20 mmHg，撤機(jī)后肺不張、撤機(jī)后肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患兒在撤除機(jī)械通氣后，心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20mmHg以及撤機(jī)過程煩躁發(fā)生率方面比較差異顯著(P＜0.01)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在撤機(jī)成功率、重插管率、撤機(jī)后肺不張以及撤機(jī)后肺部感染方面比較無明顯差異(P＞0.05)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒在撤除機(jī)械通氣方面各觀察指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)尚處于生長(zhǎng)發(fā)育初期，其在解剖及生理結(jié)構(gòu)方面與成人呼吸系統(tǒng)存在較大的差異［3］。特別是小兒的喉腔較狹窄，此處的黏膜十分薄弱，血管與淋巴管豐富，喉頭最為狹窄的部位位于環(huán)狀軟骨水平，在氣管插管過程中及拔管后，氣道阻力顯著上升，容易引發(fā)喉頭水腫或者喉梗阻［4］;而且小兒的呼吸肌尚未成熟，易于疲勞，這些特點(diǎn)均說明小兒呼吸功能的儲(chǔ)備能力存在欠缺，因此在實(shí)施心臟手術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的可能性較大［5］。所以在操作過程中必須嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征，撤機(jī)時(shí)間過早可能由于呼吸肌未完全恢復(fù)，循環(huán)尚不平穩(wěn)而行二次插管;而延遲撒機(jī)時(shí)間則可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，從而增大發(fā)生并發(fā)癥的可能性［6］。因此，本院結(jié)合多年臨床實(shí)踐，得出撤機(jī)指征:(1)要求小兒循環(huán)功能平穩(wěn)，未使用大劑量血管活性藥物。(2)X線結(jié)果表明無肺部并發(fā)癥發(fā)生。(3)小兒自主呼吸有力，咳嗽反射正常，潮氣量在5 ml/kg以上，呼吸15～25次/min。(4)在滿足呼吸機(jī)氧濃度40%～50%范圍，PEEP低于5 cmH2O情況下，血?dú)夥治鰴z查結(jié)果無異常。(5)預(yù)期患兒心臟功能可以正常耐受拔管后預(yù)期增加的呼吸功。

在拔管前應(yīng)嚴(yán)密評(píng)估患兒的氣道開放情況以及氣管的自潔能力，在確定患兒的自潔能力正常時(shí)方可將氣管插管拔除［7］。在拔管前的4～6 h禁止鼻飼，如有必要可通過胃管接負(fù)壓袋進(jìn)行吸引，以避免胃腸脹氣;給予充分體療，反復(fù)膨肺，將氣管內(nèi)及口鼻咽腔內(nèi)的分泌物抽吸徹底，每次吸痰應(yīng)在10 s以內(nèi)，壓力應(yīng)≤20.0 kPa。并密切監(jiān)測(cè)患兒的面色、血壓、心率及SpO2等指標(biāo)的改變情況，一旦發(fā)生發(fā)紺或心率下降，說明缺氧，需及時(shí)暫停吸痰，增加潮氣量，給予純氧吸入2 min，防止發(fā)生缺氧或肺膨脹不全。小兒在拔管時(shí)可能發(fā)生氣管痙攣或喉頭水腫，因此應(yīng)提前多加防范。在拔管前30 min可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg的地塞米松以及2～4 mg/kg的氨茶堿，并做好二次插管的準(zhǔn)備工作。在拔管時(shí)不提倡將吸痰管插進(jìn)氣管內(nèi)并在吸痰的同時(shí)進(jìn)行拔管，由于小兒的氣管內(nèi)徑較窄，若在拔管時(shí)一邊吸痰一邊拔管，將帶走呼吸道內(nèi)大量的氧氣，易導(dǎo)致患兒急性缺氧，進(jìn)而引發(fā)喉頭痙攣，甚至窒息。拔管過程應(yīng)迅速，拔除后及時(shí)墊高肩部，頭向后仰，使氣道被拉直，確保呼吸道暢通，給予面罩濕化吸氧;對(duì)于呼吸道護(hù)理應(yīng)主要采取體療，不主張氣管內(nèi)吸痰，如有必要可采取低負(fù)壓吸引來清除鼻咽內(nèi)的分泌物;此階段不可使用抑制呼吸或咳嗽類的藥物［8］。

在小兒心內(nèi)直視術(shù)后救治過程中，機(jī)械通氣屬于重要的救治環(huán)節(jié)，而撤除機(jī)械通氣保持患兒的呼吸功能則屬于術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵所在。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示小兒心內(nèi)直視術(shù)后進(jìn)行氣管插管后拔管失敗、二次插管的發(fā)生率在10%～19%［9］。所以怎樣才能高效地、安全地將機(jī)械通氣順利撤除，確?；純旱男姆喂δ芷椒€(wěn)，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵?；純和Ｖ故褂煤粑鼨C(jī)而出現(xiàn)意外后再插管時(shí)，大多病情發(fā)生急劇惡化。因小兒的自主性與隨意性較大，而且配合能力不足，故小兒在清醒后常因疼痛、恐懼或是口渴而表現(xiàn)出煩躁多動(dòng)，而躁動(dòng)易導(dǎo)致氣管插管移位脫出或發(fā)生拔管喉頭水腫，嚴(yán)重者可能引發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，危及患兒的生命。綜上所述，撤除機(jī)械通氣過程中實(shí)施適度鎮(zhèn)靜治療，可有效避免患兒與呼吸機(jī)之間的對(duì)抗，減少心肌耗氧并降低新陳代謝，加快心肌功能恢復(fù)，而且不會(huì)對(duì)患兒的呼吸功能產(chǎn)生抑制效應(yīng)，明顯提升術(shù)后康復(fù)效果，提倡臨床廣泛推廣并應(yīng)用。

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