高長(zhǎng)春 徐國(guó)良 秦 玲

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130031）

近年來心力衰竭的發(fā)病率不斷地增高［1］。治療一方面尋找原發(fā)疾病，另一方面尋找誘因進(jìn)行治療，同時(shí)改善心肌重構(gòu)，以達(dá)到延長(zhǎng)生存時(shí)間及提高生活質(zhì)量的目的［2］。參芪扶正注射液由黨參、黃芪組成，具有活血化瘀、補(bǔ)中益氣功效，經(jīng)過研究表明參芪扶正注射液具有不同方面的保護(hù)心臟作用，能夠減輕心肌缺血，縮小范圍，增加心臟冠血管的血流量［3-5］。參芪扶正注射液已長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)參芪扶正注射液治療充血性心力衰竭進(jìn)行Meta分析，為參芪扶正注射液治療心力衰竭提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型。參芪扶正注射液治療充血性心力衰竭的國(guó)內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （RCT），文獻(xiàn)之間具有相似的研究方法，具有統(tǒng)一的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床資料比較全面。（2）研究對(duì)象。研究對(duì)象是符合2007年我國(guó)的慢性心力衰竭診斷治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)，排除慢性肺源性心臟病及先天性心臟病等導(dǎo)致的單純右心衰竭的文獻(xiàn)［6］。（3）治療措施。治療組在常規(guī)使用降低心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管，防治心室重塑的藥物治療上加用參芪扶正注射液，對(duì)照組常規(guī)使用降低心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管，防治心室重塑的藥物。（4）觀察指標(biāo)。按照1993年國(guó)家衛(wèi)生部藥政局頒布的慢性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)定。顯效：心功能恢復(fù)為Ⅰ級(jí)或心功能改善2級(jí)；有效：心功能改善1級(jí)；無效：心功能無變化或惡化。（2）語種限制為中文或英文。

1.2 檢索策略 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)4.2.7的要求，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（2013 年第 2 期）［7］、Embase（1966 年至 2013 年 6月）、Pubmed（1966 年至 2013 年 6 月）、中國(guó)（CNKI）學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（1979年至2013年6月）、萬方數(shù)字化期刊庫(kù)（1981年至2013年6月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（1989年至2013年6月），通過應(yīng)用手工及計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，中文檢索詞為“參芪扶正注射液，心力衰竭”，英 文 檢 索 詞 為 ”Shenqifuzhen dropping pills、Heart failure”等。通過參考文獻(xiàn)及引文進(jìn)行回溯性檢索作為補(bǔ)充。

1.3 納入試驗(yàn)的篩選 對(duì)獲得的文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)進(jìn)行分析。先排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章進(jìn)行閱讀全文，來確定是否符合真正納入標(biāo)準(zhǔn)，并交叉核對(duì)；意見不一致時(shí)相互討論或征求第三方意見來解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 使用Jadad等制定的量表對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。計(jì)分為1～5分，1～2分為為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立輸入數(shù)據(jù)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan （Review Manager）5.2專用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.10；用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，I2≦50%表明異質(zhì)性較小，I2＞50%表明研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性。若研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.6 發(fā)表偏倚評(píng)估 通過Rev Man5.2繪制的漏斗圖分析可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的描述 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)182篇，逐篇閱讀摘要及原文，最后有 11篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)［9－19］。各文獻(xiàn)的基本情況、療效及不良反應(yīng)見表1。

2.2 納入研究資料情況與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的11篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；所有病例均無退出或失訪；所有文獻(xiàn)Jadad計(jì)分2分。

2.3 合并分析 以心功能改善為療效尺度分析同質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝4.28，df＝10，P=0.93，I2＝0%，表明研究間無異質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析法進(jìn)行計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量，合并 OR＝3.53，95%CI ［2.35，5.29］；CI 上下限均＞1，表明合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=6.09（P＜0.00001），參芪扶正注射液治療充血性心力衰竭與對(duì)照組比較有顯著性差異（森林圖見圖1）。

2.4 不良反應(yīng) 11篇文獻(xiàn)中治療組均無不良反應(yīng)，表明用藥比較安全。

3 討 論

3.1 有效性和安全性 Meta分析結(jié)果表明，參芪扶正注射治療充血性心力衰竭療效優(yōu)于對(duì)照組，無明顯不良反應(yīng)，用藥安全。從目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來看，參芪扶正注射治療充血性心力衰竭安全有效。

表1 文獻(xiàn)的基本情況、療效及不良反應(yīng)

圖1 兩組比較以心功能改善為療效尺度的森林圖

3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 本研究納入的11篇文獻(xiàn)具有較低研究質(zhì)量（Jadad計(jì)分2分），納入的RCT對(duì)研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)方案均未給予描述，故無法判斷隨機(jī)方法是否合理。雖然治療期間無明顯不良反應(yīng)，但是長(zhǎng)期是否存在不良反應(yīng)還需要進(jìn)行臨床研究。通過該系統(tǒng)評(píng)價(jià)初步表明，芪參益氣滴丸治療充血性心力衰竭安全有效，但是系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在局限性。Meta分析并不能代表大樣本的RCT，因?yàn)榇髽颖镜腞CT屬于臨床試驗(yàn)研究。因此，在進(jìn)一步的研究中一定要嚴(yán)格應(yīng)用科學(xué)的研究方法，并通過循證醫(yī)學(xué)的理念來得出科學(xué)的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬于對(duì)臨床研究的2次分析，存在一定的偏倚，并且分析方法也存在一些缺點(diǎn)，因此我們?cè)诳蒲屑芭R床實(shí)踐中應(yīng)該合理應(yīng)用［20］。發(fā)表性通常用漏斗圖來識(shí)別，漏斗圖的不對(duì)稱分布表明存在一定的發(fā)表偏倚，通過Rev Man 5.2專用軟件對(duì)漏斗圖進(jìn)行了分析 （見圖2），所選取的試驗(yàn)尚存在一定的偏倚，和用藥劑量的不同，用藥時(shí)間的長(zhǎng)短等因素都有關(guān)系［21-22］。我們?cè)谶\(yùn)用Meta分析的同時(shí)，也應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)的試驗(yàn)來通過科學(xué)的方法指導(dǎo)臨床工作。

圖2 兩組比較以心功能改善為療效尺度的漏斗圖

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