邵 妍，陳以國，王鵬琴，王 健△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院)

抑郁癥(depression)是指顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思緒與認(rèn)知功能遲緩為臨床特征的一類心境障礙，屬中醫(yī)“郁證”范疇。王健教授遼寧省教育廳“針刺結(jié)合中藥治療抑郁癥的療效評價與機(jī)理研究”課題基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步研究明確針刺結(jié)合中藥治療抑郁癥臨床療效點及完善輕中度抑郁癥的診療規(guī)范和臨床療效評價體系，立項遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)課題，繼續(xù)對90名輕中度抑郁癥患者進(jìn)行針刺結(jié)合中藥、單獨針刺及單獨中藥治療，從而進(jìn)行后續(xù)研究，完善本項治療方案及療效評價體系。

1 對象與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 對象

本研究分課題研究組和后續(xù)研究組兩部分。課題研究組所入選的120例患者來源于2005年10月至2007年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、撫順市中醫(yī)院。針刺結(jié)合中藥治療組57例，其中男18例，女39例，年齡25～69歲，平均(41.93 ±10.78)歲;病程最短 31d，最長11年，入組時HAMD總分為23.00±3.34分，其中8～21分17例，21～25分40例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 18.6±3.86分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度14例，中度43例，中醫(yī)證候積分17±3分。西藥氟西汀對照組58例，男21例，女37例，年齡 23～67歲，平均(42.87±11.24)歲;病程最短33d，最長10年。入組時HAMD總分為22.1±13.85分，其中8～21分21例，21～25分37例 ，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為18.37±4.55分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度12例 ，中度46例。中醫(yī)證候積分18±2分。2組病人一般情況即年齡、性別、病程經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明2組患者具有可比性。

本課題后續(xù)研究組所選90例患者來源于2009年8月至2012年7月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部，隨機(jī)分為3組，性別不限，年齡29～65歲。符合實際標(biāo)準(zhǔn)87例，脫落3例。針刺結(jié)合中藥組28例，男9例，女19例，年齡25～64歲，平均年齡(42±9.53)歲;病程最短3個月，最長20年，入組時 HAMD總分為21.17±1.06分，其中8～21分13例，21～25分15例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 9.14±4.78分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度13例，中度15例，中醫(yī)證候積分16±4分。針刺組29例，男12例，女18例，年齡26～65歲，平均(43.23 ±8.29)歲;病程最短 2 個月，最長20年，入組時 HAMD總分為 20.38±2.76分，其中8～21分10例，21～25分19例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為 10.13±3.28分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度10例，中度19例，中醫(yī)證候積分18±2分。中藥組30例，男11例，女19例，年齡29～63歲，平均(41.93±3.23)歲;病程最短 1個月，最長18年。入組時漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分為21.03±3.15分，其中 8～21分 13例，21～25分17例，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分為11.93±2.78分，臨床總體評定量表(CGI)評定輕度13例，中度17例，中醫(yī)證候積分15±4分。3組病人一般情況即年齡、性別、病程經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明3組患者具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有《國際疾病分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)》、美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第四版》、《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》，包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)，需符合以上4項標(biāo)準(zhǔn)診斷才能成立［2］。

本研究西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)這3種診斷為輕、中度抑郁癥，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評分評價疾病程度:＜8分為無抑郁，＜21分為輕度抑郁，≤25分為中度抑郁，＞25分為重度抑郁。HAMA評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者的焦慮程度，臨床總體評定量表(CGI)判定患者疾病程度，中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年公布實施的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病》以及1991年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神疾病委員會制定的《情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》中郁病診斷和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

郁病:因情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以抑郁善憂、表情淡漠、靜而少動、情緒不寧，或易怒善哭為主癥。癥狀持續(xù)至少4周，并具有下列9項表現(xiàn)中的4項:興趣喪失，精力減退，行為遲鈍，自輕自責(zé)，思維緩慢，消極自殺，睡眠障礙，食欲不振，性欲減退。辨證分型有肝氣郁結(jié)、氣郁化火、血行郁滯、肝郁脾虛、肝膽濕熱、憂郁傷神、心脾兩虛、腎虛肝郁等。本研究根據(jù)王健教授多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，目前臨床我們認(rèn)為郁證多由痰瘀阻絡(luò)、肝氣郁滯所致，故本研究入組患者均為氣滯痰郁型。

2 方法

課題研究組將120例患者采用隨機(jī)對照方法，把樣本含量輸入統(tǒng)計軟件包PEMS 3.1，得出隨機(jī)數(shù)字表。按照合格病人進(jìn)入的先后順序進(jìn)入隨機(jī)數(shù)字表中對應(yīng)的組別，隨機(jī)分為針刺結(jié)合中藥組和西藥組。課題后續(xù)研究組應(yīng)用同樣方法將90例患者分為針刺結(jié)合中藥組、單獨針刺組和單獨中藥組。

針刺結(jié)合中藥組:患者發(fā)作期(發(fā)病后1～4周)進(jìn)行針刺，每日1次，留針 30min，連續(xù) 4周(去除雙休日)。主要取穴為百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、豐隆等;緩解期(發(fā)病后5～8周)采用中藥湯劑治療:赤芍20g，桃仁10g，香附25g，炒蘇子30g，青皮 10g，陳皮 10g，柴胡 25g，菖蒲 24g，遠(yuǎn)志20g，大腹皮30g，冰片3g為1劑。使用韓國進(jìn)口煎藥機(jī)(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院提供)制成濃縮煎劑，每劑分3次口服，每次100ml，服藥間隔 6 h，連續(xù)口服4周。

西藥組:給予患者口服氟西汀20mg/d，由美國禮來公司生產(chǎn)百憂解，連續(xù)服藥8周。

單獨針刺組:取穴及治療方法同針刺結(jié)合中藥組發(fā)作期針刺方案，發(fā)作期及緩解期均采用針刺治療。

單獨中藥組:中藥湯劑及治療方法同針刺結(jié)合中藥組發(fā)作期中藥方案，發(fā)作期及緩解期均采用口服中藥治療。

3 評價標(biāo)準(zhǔn)

3.1 中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候積分表評定:

治愈:n≥80%;顯效:50%≤n＜80%;有效:30%≤n＜50%;無效:n＜30%。

3.2 西醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療后進(jìn)行臨床總體印象(CGI)的評價，同時參照HAMD 24項評分減分率評定療效:

治愈:a≥75%;顯效:a≥50%;有效:a≥30%;無效:a＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部資料錄入之后采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，根據(jù)不同的性質(zhì)分別做2組間及治療前后t檢驗，χ2檢驗。

4 結(jié)果

4.1 課題研究組結(jié)果

表1顯示，針刺結(jié)合中藥組(治療組)和西藥組(對照組)患者治療前后HAMD比較。

表1 2組治療前后HAMD積分變化(±s)

表1 2組治療前后HAMD積分變化(±s)

注:2組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和統(tǒng)計學(xué)分析后，治療組和對照組在治療第8周平均減分率＞50%，達(dá)到顯著進(jìn)步。治療組和對照組在治療前后HAMD減分率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后第2、4、6、8周末2組減分率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 治療前 第2周末 第4周末 第6周末 第8周針刺結(jié)合中藥組 23.00 ±3.34 20.20 ±2.84 16.51 ± 3.41 12.85 ± 4.0.85 4 10.13 ± 5.02減 分 率 % 57 — 11.76 ±7.58* 21.09 ± 4.94* 43.71 ±16.97* 55.22 ±22.14*西 藥 組 22.11 ±3.85 20.25 ±3.63 17.02 ± 3.76 13.25 ± 4.40 10.60 ± 4.66減 分 率 % 58 — 8.26 ±6.29 23.81 ±11.52 39.97 ±17.69 52.30 ±19

4.1.1 針刺結(jié)合中藥組(治療組)和西藥組(對照組)臨床療效比較(表2、3圖2)

4.1.2 針刺結(jié)合中藥組和西藥組不良反應(yīng)表4顯示，2組治療后進(jìn)行 TESS(副反應(yīng)量表)評定，針刺結(jié)合中藥組出現(xiàn)暈針3例，頭暈1例，血壓降低1例，體質(zhì)量增加1例;口服西藥氟西汀出現(xiàn)副反應(yīng)頭暈2例，口干8例，血壓降低1例，心動過速1例，便秘9例，視物模糊3例，震顫2例，眩暈5例，胃腸不適5例，過度鎮(zhèn)靜1例，嗜睡1例，體質(zhì)量增加2例，針刺結(jié)合中藥組副反應(yīng)明顯少于西藥組。

圖1 2組治療前后HAMD的積分變化

表2 2組患者HAMD臨床療效比較

圖2 2組臨床療效比較

表3 2組治療前后中醫(yī)證候療效比較

圖3 2組中醫(yī)證候療效比較

4.1.3 2組治療后復(fù)發(fā)率比較 在治療后1個月對115例患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)過HAMD 24項量表評分后，治療組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)6例，說明針刺結(jié)合中藥組復(fù)發(fā)率低于對照組。

4.2 后續(xù)研究組結(jié)果

表5顯示，針刺結(jié)合中藥組、單獨中藥組、單獨針刺組患者治療前后HAMD積分變化。

4.3 結(jié)論

針刺結(jié)合中藥治療輕中度氣滯痰郁型抑郁癥療效顯著，與西藥氟西汀相當(dāng)，可以替代西藥氟西汀治療抑郁癥，同時副作用小、復(fù)發(fā)率低。針刺結(jié)合中藥治療抑郁癥分期，療效明顯優(yōu)于單獨針刺及中藥治療，對抑郁癥患者發(fā)作期可采用針刺治療，緩解期采用中藥湯劑鞏固治療，符合中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (%)

表5 3組治療前后HAMD積分變化(±s)

表5 3組治療前后HAMD積分變化(±s)

注:治療前后經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，針刺結(jié)合中藥組與其余2組在治療前后HAMD減分率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后第8周末，針刺結(jié)合中藥組與其余2組減分率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);針刺結(jié)合中藥組療效優(yōu)于針刺組和中藥組

組別 例數(shù) 治療前 第8周針刺結(jié)合中藥組39.82 ±25.11 29 21.17 ±1.06 10.14 ±2.98減 分 率 % — 54.65 ±20.19中 藥 組 30 21.03± 3.15 15.93±5.78減 分 率 % — 35.38 ±23.56針 刺 組 28 20.38± 2.76 14.53±4.25減 分 率% —

表6 3組患者臨床療效比較

針刺結(jié)合中藥能明顯改善抑郁癥患者的中醫(yī)證候癥狀，療效顯著，其中主要改善的中醫(yī)癥狀及體征有精神抑郁、胸悶太息、不寐、憂慮、厭食及舌象、脈。

5 討論

近年來，國際上常用抗抑郁藥物有三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、四環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)等，其中臨床上以 SSRIs最為常用，如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林，而氟西汀為臨床最常用的抗抑郁癥藥。此類抗抑郁藥療程至少6個月，而第2次復(fù)發(fā)至少服藥1～3年，第3次復(fù)發(fā)建議終身服藥，所以該藥患者臨床依從性較差。本研究表明，通過針刺結(jié)合中藥治療輕中度抑郁癥患者的治療方案可以替代西藥氟西汀，且副作用小、復(fù)發(fā)率低、患者依從性良好。針刺結(jié)合中藥的處方可以作為治療輕、中度氣滯痰郁型抑郁癥的規(guī)范化處方，其操作方法簡單、易行，可以為臨床治療抑郁癥提供比較可靠的治療方案。

表7 3組治療前后中醫(yī)證候積分療效比較

同時，通過對抑郁癥患者在治療前后進(jìn)行全方位量化評分，應(yīng)用中醫(yī)證候積分表+HAMD的24項評分表+HAMA評分表+臨床總體印象(CGI)+TESS量表的中醫(yī)和西醫(yī)的五表聯(lián)合評價，可以從不同角度對治療結(jié)果進(jìn)行療效評價，該評價體系全面、綜合，可以作為治療抑郁癥的臨床療效評價體系并推廣于臨床應(yīng)用。

本課題研究的針刺結(jié)合中藥是王健教授根據(jù)清·王清任《醫(yī)方改錯》中的癲狂夢醒湯并結(jié)合多年針灸臨床經(jīng)驗總結(jié)而得，他認(rèn)為輕中度抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，其病因病機(jī)是由于積勞積思而導(dǎo)致氣滯、痰瘀阻絡(luò)于腦，蒙蔽清竅而出現(xiàn)精神抑郁、胸悶太息、不寐、憂慮、厭食等癥狀，多為舌紅苔黃膩、脈弦滑，可歸于氣滯痰郁型，中醫(yī)治則為醒腦疏肝、開郁化痰，治療主張“治郁先治腦，其病在血脈”，醒腦通血脈，脈舍神，血脈通，郁自開。通過針刺結(jié)合中藥進(jìn)行發(fā)作期和緩解期分期治療，可以替代西藥氟西汀療效，減少患者西藥副作用，降低復(fù)發(fā)率，提高患者依從性，為抑郁癥患者開拓新的治療模式，給臨床醫(yī)生提供較全面的抑郁癥療效評價方式。

對于針刺結(jié)合中藥對抑郁癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)動物模型研究有待于今后進(jìn)一步探討，以明確針刺結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥學(xué)作用機(jī)理，從而提出適宜推廣的治療抑郁癥的臨床方案及評價體系。

［1］任繼學(xué)，王永炎，等.中醫(yī)腦病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:945-946.