付修文，徐春軍

(1.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，北京 100069;2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009)

我國是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，1～59歲人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性率為7.18%，乙肝病毒攜帶者(ASC)約有 9000多萬人［1］。ASC并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，肝功能也正常，但HBV感染已公認為是肝硬化、肝癌發(fā)生的重要獨立危險因素［2］。2005年中國《慢性乙型肝炎防治指南》［3］把此類患者分為慢性 HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者，并建議對慢性HBV攜帶者(有HBV DNA高載量，HBeAg陽性，ALT正?；虻退降忍攸c)應做肝組織學檢查，如肝組織學顯示knodellHAL≥4或≥G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療。但慢性HBV攜帶者通常有較完全的耐受性，處于免疫不應答狀態(tài)，治療上十分困難，對目前的抗病毒治療(干擾素和核苷-酸類藥物)效果均不理想。我們在2008年6月至2012年5月期間，采用益氣補腎祛邪方藥調高此類患者的血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平，使其符合抗病毒的適應證，再聯(lián)合恩替卡韋治療39例，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

39例慢性乙肝病毒攜帶者均為門診病人，其中男32例，女7例，年齡18～62歲，平均42.1歲，病程最短者11年，病程最長者26年。

1.2 診斷標準

參照2005年中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準，臨床診斷符合慢性乙肝病毒攜帶者。

1.3 納入標準

(1)符合慢性 HBV攜帶者診斷標準;血清HBsAg、HBeAg和 HBV-DNA陽性者;(2)1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)均在正常范圍內;(3)年齡在18～65歲，或HBsAg(+)病史超過10年感染;(4)ALT水平≤40 U/L;(5)HBVDNA: ＞104拷貝/mL。

1.4 排除標準

(1)同時感染 HIV、HCV、HDV;(2)合并代謝性或自身免疫性肝病及肝硬化患者;(3)濫用酒精或非法藥品史;(4)1年內出現(xiàn)血清ALT或AST不正常;(5)入選前24周用過核苷-酸類或干擾素治療者;(6)非活動性HBsAg攜帶者;(7)懷孕或哺乳期婦女;(8)精祌病及其他嚴重臟器疾病者。

1.5 中醫(yī)辨證標準

慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證標準采用1991年中國中醫(yī)藥學會內科肝膽病專業(yè)委員會(天津)制定的標準［4］。

1.6 療效判定標準

按照《慢性乙型肝炎防治指南》［3］中的抗病毒治療應答標準。病毒學應答:血清HBV DNA檢測不到 (PcR法)或低于檢查下限。血清學應答:血清HBeAg轉陰或 HBeAg血清學轉換，或 HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換。

1.7 觀察方法

觀察指標:肝功能:ALT、AST、谷氨酞轉肽酶(GGT)、總膽紅素 (TBil)，每1個月檢測1次。血清HBVDNA定量(熒光定量 PcR法)檢測;血清乙肝標志物:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，采用ELISA法檢測;分別在治療開始及每3個月各檢測1次。

1.8 治療方法

(1)依據現(xiàn)代及中醫(yī)學對本病的基礎理論及治療研究進展，自擬益氣補腎、健脾化瘀解毒法之方藥隨證加減化裁:生黃芪30g，仙茅10g，女貞子10g，虎杖12g白花蛇舌草15g，制半夏15g，仙靈脾 10g菟絲子15g，水紅花子 10g，茵陳15g，丹參15g炒白術12g，炙鱉甲10g生，熟大黃各5g;(2)方法:治療第1～3個月:每月服3周，停服1周;治療第 4～6個月:每周服4劑，停服3d;治療第7～12個月:隔日1劑，每月服3周，停服1周。服藥期間，每日1劑，早晚250ml分服。并每月檢查ALT是否升高并≥80 U/L。凡ALT升高并≥80 U/L的患者開始加服中美施貴寶公司生產的恩替卡韋片0.5mg/d，飯后2h口服;按《慢性乙型肝炎防治指南》的要求服藥1年及1年以上。此時中藥隨辨證變化加減化裁或停藥;凡ALT未升高的患者均停用中藥。

2 結果

2.1 中藥治療12個月時 ALT、HBeAg、HBVDNA的變化情況

表1 中藥治療12個月時ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化

2.2 恩替卡韋治療12個月時 ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化情況

表2 恩替卡韋治療12個月ALT、HBeAg、HBV-DNA的變化

2.3 中藥調控聯(lián)合恩替卡韋治療總療效

表3 中藥調控聯(lián)合恩替卡韋治療總療效

3 討論

我國HBV病毒攜帶發(fā)生的主要因素是嬰幼兒期的感染。在圍生(產)期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25% ～30%將發(fā)展成慢性感染［4］。處于“免疫耐受期”的慢性 HBV攜帶者具有HBeAg陽性、HBVDNA高水平復制、轉氨酶正?；虻退降忍攸c。現(xiàn)巳證實，慢性HBV感染者的肝硬化和肝癌發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關。因此，如何減少患者在免疫耐受情況下高HBV載量所帶來疾病進展的風險，是目前臨床治療研究的焦點。

慢性乙肝病毒攜帶(ASC)狀態(tài)多無癥狀，中醫(yī)古代及現(xiàn)在均無病名，多按現(xiàn)代醫(yī)學的病名及認識來診治。綜合多數(shù)文獻報道，其主要病機可概括為腎(氣，陰)虛、脾(氣)虛、濕(毒)熱、血瘀4個方面，濕熱毒邪是乙肝病毒感染的始動因素，脾腎虧虛是乙肝病毒攜帶的基礎，肝絡瘀(痰)阻是病變發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，正虛邪實相互影響，導致疾病纏綿不愈。其主要治療原則多為健脾補腎、清熱解毒、活血利濕(痰)［5～7］。多年來的臨床與實驗研究結果表明，中醫(yī)藥治療ASC具有一定療效，近年來有關中醫(yī)藥治療本病可使某些病毒標志物陰轉的報道日益增多。但總體來看療效較為有限，多數(shù)報道的病毒指標轉陰率都不太可靠，經不起臨床重復，目前對ASC的用藥還是較為盲目［8］，因此目前尚無公認、較為成熟的診治經驗。但以中醫(yī)辨證理論為指導，以調節(jié)免疫功能的方法可明顯提高 ASC的治療效果［6］。我們采用益氣補腎、健脾化瘀解毒法之方藥，個體化、長療程辨證調高此類患者的ALT水平，使其符合抗病毒適應證后再聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療，取得了以上療效，為中藥治療本病探索了一個新的途徑。現(xiàn)代藥理研究證實［10～14］，本方中黃芪、白術、補氣健脾利濕，均被證實能增強免疫、保護肝功能的功效;菟絲子補腎益精，有免疫調節(jié)、保護肝細胞線粒體的作用;仙靈脾溫腎補腎，具有較強的增強免疫作用;女貞子滋陰養(yǎng)肝，有提高免疫及較強的護肝作用;虎杖清熱利濕活血，亦被證實有護肝作用;炙鱉甲養(yǎng)肝軟堅，水紅花子活血軟肝，均有護肝作用。

［1］中國疾病預防控制中心.全國人群乙肝血清流行病學調査結果.http://www. chinacdc. net. cn/n272442/n272530/n3246177/23316.html.

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