劉曉玲，王明仲，洪學(xué)軍，丁楠楠，廉凱（華中科技大學(xué)附屬襄陽中心醫(yī)院，湖北襄陽441021）

再灌注損傷是指機(jī)體的組織或器官在血液灌注不良，即經(jīng)歷了缺血、缺氧后由于體液復(fù)蘇、機(jī)體組織的側(cè)枝循環(huán)自然代償?shù)纫蛩?，使循環(huán)得以改善，血供逐步恢復(fù)后給機(jī)體帶來的損傷。當(dāng)肢體皮膚受到強(qiáng)烈碾挫和撕裂時(shí)，由于肢體的皮下組織比較疏松，并有一定的移動(dòng)性，會(huì)發(fā)生皮膚連同其下的皮下組織發(fā)生潛行脫套或被撕脫[1]。皮膚血供恢復(fù)后就形成了再灌注，加重了局部代謝功能紊亂和結(jié)構(gòu)損害，這就是缺血再灌注損傷。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的氧自由基清除劑，在體內(nèi)以陰離子的形式存在并可轉(zhuǎn)移一個(gè)電子給自由基而產(chǎn)生依達(dá)拉奉基團(tuán)，打斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[2]。本研究將自由基清除劑依達(dá)拉奉應(yīng)用于下肢皮膚撕脫傷患者，旨在觀察該藥物對(duì)患者撕脫皮膚的保護(hù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2011年7月至2012年6月因各種外傷導(dǎo)致下肢皮膚撕脫傷的住院患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組31例，男性20例，女性11例，年齡20～55歲，平均（29.51±7.5）歲；治療組31例，男性19例，女性12例，年齡18～52歲，平均（27.8±8.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后24 h之內(nèi)入院；（2）無感染及其他疾?。唬?）無心、肝、腎等重要臟器功能障礙及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）非過敏體質(zhì)。

1.2 藥物、試劑和儀器

依達(dá)拉奉注射液（規(guī)格：20 ml∶30 mg，批號(hào)：01-111019，吉林省博大制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）；鹽酸胍（批號(hào)：2008011，上海巨誠(chéng)化工有 限 公 司 生 產(chǎn)）；2，4-二硝基苯肼（批號(hào)：20090728，廣州化學(xué)試劑廠生產(chǎn)）；鄰苯三酚（批號(hào)：20080619，上海陽光生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）；鹽酸（批號(hào)：20070708）、乙酸乙酯（批號(hào)：20060718）、氯仿（批號(hào)：20000205）、三氯乙酸（批號(hào)：20010415），均為武漢市中天化工有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

低溫高速離心機(jī)（Hanil Science Industrial Co.，Ltd生產(chǎn)）；低速臺(tái)式離心機(jī)（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司生產(chǎn)）；電子天平（上海儀展衡器有限公司生產(chǎn)）；UV2802紫外分光光度計(jì)（尤尼柯儀器有限公司生產(chǎn)）；恒溫水浴鍋（北京西城區(qū)醫(yī)療器械廠）；超低溫冰箱（海爾特種電器有限公司生產(chǎn)）。

1.3 治療方法

入院后，所有患者均在急診下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)的抗凝、抗炎、抗痙攣及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30 mg（加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，30 min滴完，每日1次，14 d為一個(gè)療程）。所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)給藥。本試驗(yàn)通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位患者均簽署知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo)及其評(píng)定方法

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后14 d靜臥狀態(tài)下取肘靜脈血，處理后分離血漿，低溫下保存待測(cè)。分別記錄兩組患者治療14 d后傷口的張力水皰、瘀血斑和皮膚壞死的面積、經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口逐漸愈合例數(shù)、皮膚壞死例數(shù)及深度、經(jīng)游離植皮術(shù)后痊愈例數(shù)。

1.4.1 還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶的含量測(cè)定。NADPH氧化酶含量采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法測(cè)定。

1.4.2 血漿蛋白質(zhì)羰基化（Protein carbonyl，PC）含量的測(cè)定。PC的含量采用2，4-二硝基苯肼法測(cè)定[3]。

1.4.3 血漿超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的活力測(cè)定。血漿中SOD的活力用鄰苯三酚自氧化法測(cè)定[4]。

1.4.4 安全性判斷。用藥前、后均進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)

治療14 d后，兩組患者張力水皰面積、瘀血斑面積、皮膚壞死面積、經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口逐漸愈合例數(shù)、皮膚壞死例數(shù)及深度、經(jīng)游離植皮術(shù)后痊愈例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of clinical indexes between 2groups

2.2 生化檢測(cè)結(jié)果

兩組患者治療前、后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較見表2。

2.2.1 NADPH氧化酶含量的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后NADPH氧化酶的含量較術(shù)前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14d有所下降，但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中NADPH氧化酶含量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 PC含量的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后PC的含量較再灌注前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所下降但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中PC含量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前、后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

表2 兩組患者治療前、后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

與對(duì)照組同期比較：＊P＜0.05vs.control group at corresponding stage：＊P＜0.05

組別治療組對(duì)照組再灌注后14 d 59.12±6.48＊0.74±0.40＊98.78±10.18＊65.84±6.030.89±0.4282.36±9.54指標(biāo)NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml再灌注前50.12±5.280.61±0.34110.03±8.3448.77±6.320.61±0.24112.81±10.60再灌注后24 h 68.63±7.23＊0.83±0.30＊89.12±9.25＊77.48±6.241.01±0.5270.23±11.67

2.2.3 SOD活力的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后SOD的活力較再灌注前降低，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所上升但仍較再灌注前有所下降。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中SOD活力與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)；兩組在治療前、后進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢測(cè)的結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明依達(dá)拉奉的安全性較好。

3 討論

周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷多繼發(fā)于創(chuàng)傷、血栓形成、斷肢再植、筋膜間隙綜合征、肢體大動(dòng)脈損傷及較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶等造成的肢體缺血，在恢復(fù)血流后，不僅不能改善功能，反而會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的組織損傷，這稱之為周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷[5]。當(dāng)發(fā)生下肢皮膚撕脫傷時(shí)，皮膚血液循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，血管網(wǎng)廣泛挫傷，造成創(chuàng)面局部組織供血不足，患者創(chuàng)面組織缺血缺氧從而使肌肉組織內(nèi)無氧代謝，產(chǎn)生一些毒素；并隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，大量過氧化氫在肌肉中積聚增多，可引起細(xì)胞變性、壞死。當(dāng)血運(yùn)重建后，血流沖擊可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重。缺血時(shí)間越長(zhǎng)，缺血程度越重，再灌注損傷的程度就越重[6]。目前普遍認(rèn)為，再灌注后，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的毒性氧自由基是缺血再灌注損傷的主要原因[7]，使用各種氧自由基清除劑治療是提高撕脫皮膚存活率的根本措施。

依達(dá)拉奉含親脂性基團(tuán)，為脂溶性藥，具有良好的膜通透性，靜脈給藥后可清除羥基基團(tuán)。作為自由基捕獲劑，依達(dá)拉奉能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少白三烯的產(chǎn)生，降低羥基自由基的濃度。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，依達(dá)拉奉在一定程度上可能增加線粒體的SOD活性，從而增強(qiáng)其抗損傷能力，維持線粒體結(jié)構(gòu)的完整性和細(xì)胞正常的氧化磷酸化，促進(jìn)再灌注細(xì)胞三磷酸腺苷（ATP）合成能力的恢復(fù)。

NADPH氧化酶是血管系統(tǒng)中生成活性氧（ROS）的主要酶體，最早在吞噬型細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，被激活后產(chǎn)生大量ROS。而ROS可作為第二信使激活眾多細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，從而參加炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖及新生內(nèi)膜的形成。目前，NADPH氧化酶被認(rèn)為是調(diào)節(jié)血管結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的重要信號(hào)分子。ROS可直接和蛋白質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致蛋白質(zhì)羰基化，或是先和糖類或脂類等大分子物質(zhì)反應(yīng)，反應(yīng)產(chǎn)物再和蛋白質(zhì)相互作用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)羰基化衍生物（酮類和醛類）的生成[2]。因此，血漿中PC的含量直接代表了機(jī)體受氧化損傷的程度。NADPH氧化酶、PC和SOD的含量均可反映體內(nèi)自由基含量的的變化和缺血再灌注損傷的水平。

在本研究中，治療組再灌注后24h及14d的血液中，NADPH氧化酶、PC和SOD含量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果還顯示，缺血再灌注24 h后，患者血液中NADPH氧化酶、PC值的升高和SOD值的降低較為顯著，因此在術(shù)后缺血再灌注損傷早期及時(shí)使用自由基清除劑能獲得良好的療效。14 d后NADPH氧化酶、PC和SOD值表明再灌注損傷仍持續(xù)存在，且此時(shí)兩組患者的血液中NADPH氧化酶、PC和SOD的含量差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明依達(dá)拉奉能減少下肢皮膚撕脫傷患者由缺血再灌注引起的氧化損傷，提高撕脫皮膚的存活率，減少撕脫皮膚的壞死程度，對(duì)撕脫皮膚有顯著的保護(hù)作用，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，且未見明顯的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，下肢皮膚撕脫傷患者在清創(chuàng)縫合術(shù)后早期加用依達(dá)拉奉注射液的療效確切、安全性良好。

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