曹 陽 魏殿軍 齊書青

急性細菌性痢疾是我國夏、秋季常見的感染性腹瀉疾病之一，其主要致病菌為志賀菌屬。在我國以福氏志賀菌和宋內志賀菌引起的痢疾較為常見[1-3]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，志賀菌屬的耐藥性不斷增加，并出現(xiàn)了多重耐藥，為細菌性痢疾的防治帶來了極大困難。分析我國志賀菌屬血清群流行規(guī)律及抗生素敏感性變化，對了解其流行特征及制定臨床防治措施均有一定現(xiàn)實意義，本研究以文獻回顧方式調查1989—2010年全國范圍內的志賀菌屬血清群分布及藥物耐藥性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中1989—2010年關于志賀菌屬耐藥性及血清群分布的全部期刊文獻。所納入的文獻均為公開發(fā)表，菌種鑒定明確，菌株數(shù)、藥敏數(shù)充分，血清群分布描述清楚。

1.2 方法 對1989—2010年中國知網(wǎng)資源總庫進行逐年檢索，并逐項記錄文獻中關于志賀菌屬的血清群分布和對各種藥物的耐藥情況，統(tǒng)計資料中志賀菌屬的耐藥率及各血清群所占構成比；再按照地區(qū)和時間跨度分組，分別進行統(tǒng)計學分析。以2000年作為年代分界，以長江作為地區(qū)分界，將中國分為南北兩方，長江沿岸地區(qū)歸屬為南方。分別比較同一年代不同地區(qū)間及同一地區(qū)不同年代間志賀菌屬的耐藥性及血清群分布情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入資料的統(tǒng)計 共收集到143篇文獻，志賀菌菌株15 533株。納入統(tǒng)計的藥物為：氨芐青霉素（AP）、慶大霉素（GM）、諾氟沙星（NOR）、環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFX）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢哌酮（CFP）、氨芐西林（AMP）、氯霉素（C）、復方新諾明（SM）、四環(huán)素（TE）。 納入統(tǒng)計的北方省市包括:北京市、天津市、邯鄲市、龍井市（吉林省）、泰安市、唐山市、通化市（吉林?。⒑艉秃铺厥?、鄭州市、濱州市（山東?。㈤L葛市（河南?。?、濟源市（河南省）、沈陽市、滕州市（山東?。鲜?、石家莊市、新疆維吾爾自治區(qū)、西安市、山西省等。南方省市包括：上海市、永康市（浙江?。⒆窳x市（貴州?。刂菔?、紹興市、廣州市、深圳市、揚州市、湖州市（浙江?。⑻K州市、荊州市（湖北?。?、寧波市、余姚市（浙江?。?、無錫市、郴州市（湖南?。?、嘉興市、宜昌市（湖北?。?、潮州市（廣東?。⒅貞c市、常州市（江蘇省）、福建省、杭州市、武漢市等。

2.2 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬耐藥率的比較 見表1。2000年前后相比，南方地區(qū)志賀菌屬對氨芐西林耐藥率在2000年后下降，對慶大霉素、頭孢他啶和復方新諾明的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義，而對其他各種抗生素的耐藥率在2000年后均增高,其中對諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星耐藥率的增加均接近甚至超過10%；對頭孢哌酮和四環(huán)素的耐藥率增加了近20%。2000年前后相比，北方地區(qū)志賀菌屬對諾氟沙星、環(huán)丙沙星 、氧氟沙星、頭孢哌酮、氨芐西林及四環(huán)素的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義；除對頭孢他啶的耐藥率2000年后下降外,對其他抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。

1989—1999年間志賀菌屬對氨芐青霉素、氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區(qū)均高于北方地區(qū)；而對諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)高于南方地區(qū)。2000—2010年間，志賀菌屬對諾氟沙星、氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區(qū)高于北方地區(qū)；而對氨芐青霉素、慶大霉素、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)高于南方地區(qū)。

2.3 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 在不同年代中,南北方地區(qū)志賀菌屬血清群分布均是B群所占比例最大，D群次之。 2000年后，南方B群所占比例降低，D群比例明顯升高，但仍以B群為優(yōu)勢菌。而北方地區(qū)2000年前后相比志賀菌屬各群構成比除A血清群2000年后略有下降外，其他血清群均無明顯變化。1989—1999年間，北方地區(qū)B群構成比低于南方地區(qū)，D群構成比明顯高于南方地區(qū)；2000—2010年間，北方地區(qū)B群構成比高于南方地區(qū)，D群構成比低于南方地區(qū),見表2。

Table 2 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between north China and south China表2 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

2.4 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 2000年前后，北京志賀菌屬均是B群所占比例最大，D群次之；2000年后，B群所占比例降低，D群比例明顯升高，上海志賀菌屬分布情況在不同年代的變化與北京相似。1989—1999年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布與全國情況一致，均以B群為主，D群次之；北京B群構成比低于上海，D群構成比高于上海。 2000—2010年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布仍以B群為主，D群次之；兩城市之間血清群構成比比較與1989—1999年相似,見表3。

Table 1 Comparison of antimicrobial resistance rate of Shigella in different periods between north China and south China表1 南北方地區(qū)年代間及地域間志賀菌屬耐藥率比較 （%）

Table 3 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between two cities表3 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

3 討論

志賀菌屬是引起人類細菌性痢疾的致病菌，雖然對其治療仍有爭議，但目前仍主張使用抗生素以縮短療程，減少播散。近年隨著抗生素的廣泛應用，臨床不合理使用抗生素的現(xiàn)象十分普遍，加之患者自身濫用抗生素，使菌株對多種抗生素的耐藥性不斷提高，多重耐藥現(xiàn)象大量出現(xiàn)。當前志賀菌耐藥問題已十分突出，不僅多重耐藥率高，且耐藥發(fā)生快[4]。人口流動性的增加為志賀菌的傳播提供了條件，使得各地區(qū)菌群的分布和耐藥性都發(fā)生了明顯變化。細菌性腸道感染至今仍無可靠有效的疫苗，主要依靠抗菌藥物治療及防止病原傳播擴散，故應不斷監(jiān)測志賀菌屬的血清群分布遷移及耐藥性變化[5]。

本研究顯示，20余年來志賀菌屬對氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區(qū)始終高于北方地區(qū)，而同時對氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環(huán)素的耐藥率北方地區(qū)始終高于南方地區(qū)。這可能與南北方醫(yī)院長期以來用藥習慣不同及志賀菌血清群分布的地域性差異有關[6]。諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等喹諾酮類抗生素是治療菌痢的首選用藥，第三代頭孢類抗生素中，頭孢噻肟和頭孢哌酮也常用于菌痢的治療，志賀菌屬在以上這些藥物的長期選擇壓力作用下，更容易產(chǎn)生耐藥性。文中南方地區(qū)志賀菌屬對喹諾酮類及三代頭孢類抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。而北方地區(qū)可能是由于用藥差異，其對喹諾酮類及部分三代頭孢類抗生素的耐藥率無明顯變化，但對其他大部分抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。這都說明志賀菌屬耐藥性隨年代的增加主要是因抗生素壓力，其中一些新藥的應用，不合理的抗生素使用也是關鍵因素。

文中列出無論南北地區(qū)之間還是不同年代之間，志賀菌屬血清群分布總體一致，B群均為優(yōu)勢菌，D群次之。在2000年以前，南方地區(qū)B群志賀菌比例明顯高于北方地區(qū)，D群明顯低于北方地區(qū)；而2000年以后，南方地區(qū)B群志賀菌比例反而低于北方，D群高于北方地區(qū)。從時間上看，南方地區(qū)隨年代發(fā)展，B群比例下降、D群比例上升的現(xiàn)象十分顯著；而北方地區(qū)近20余年基本上沒有明顯變化。這種變化國外同樣也可參照，國外在20世紀40年代以前是A群占優(yōu)勢，50年代以B群為主，而1965年后D群為主要菌群[7]。這些變化與衛(wèi)生條件改善、消毒劑使用、抗生素應用及人口流動等有關。本研究是以長江作為南北地區(qū)的分界，推斷可能南方地區(qū)貿易往來比北方地區(qū)頻繁，因此南方地區(qū)志賀菌血清群分布的變化明顯要強于北方地區(qū)。有確切證據(jù)表明D群比例的上升與當?shù)厝巳荷钏教岣吆托l(wèi)生狀況改善有很大關系[8]。D群志賀菌相對于B群來說，抵抗力更強，更容易耐受日常生活中使用的一些消毒劑，比如飲水和環(huán)境衛(wèi)生的消毒，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)使用消毒劑的頻率更高，因此南方地區(qū)D群比例明顯增長。

同樣從文中看出，上海作為南方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布與南方地區(qū)整體上是相一致的。但北京作為北方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變與北方地區(qū)的整體情況相去甚遠，其改變反而和南方地區(qū)非常近似，均為B群比例下降，D群比例上升；而且北京和上海相比，在2000年前后，B群的比例下降更明顯，D群上升更顯著。分析其中的原因，北京雖然是北方城市，但與北方大部分內陸城市相比經(jīng)濟較發(fā)達，對外開放程度較高，所以造成志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變也明顯區(qū)別于北方整體情況。

定期對志賀菌屬的血清群分布、藥物耐藥情況進行監(jiān)測,對臨床合理正確使用抗菌藥物，有效控制由志賀菌屬引起的急性腹瀉及減少耐藥菌株的出現(xiàn)有著極為重要的意義,對臨床經(jīng)驗性治療由志賀菌引起的急性腹瀉有一定的參考價值。

[1]葉禮燕，夏桂枝.細菌性痢疾研究的某些進展[J].臨床兒科雜志，2003，21(2):103-104.

[2]劉蕓，張淼，陳山.濟南市2003-2007年志賀菌菌型分析[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2009，24(2):109-111.

[3]錢慧敏，莊菱，董晨，等.江蘇省2008-2009年志賀菌菌型分布及耐藥性分析[J].江蘇預防醫(yī)學，2010，21(4):15-17.

[4]朱東安,孫景勇,范惠清.上海地區(qū)志賀菌耐藥性及超廣譜β內酰胺酶基因型分析[J].中國感染與化療雜志,2009,9(2):126-128.

[5]王紅斌，甘紹伯.急性感染性腹瀉病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國抗感染化療雜志,2004，4（6）：364-366.

[6]施苗盛，陳文雨，沈嘉玲.志賀菌的菌型分布與耐藥性分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(9):94-95.

[7]Saanford JP.Infections Diseases[M].New York:Asnbsioliary of arcount.Brace.Javanovieh.Publsshers,1981:254-259.

[8]曲芬,毛遠麗.宋內志賀菌的流行及耐藥趨勢 [J].傳染病信息,2008,21(2):88-89.