涂紅勤

稽留流產(chǎn)是臨床上處理較困難的一種流產(chǎn)類型。造成稽留流產(chǎn)的原因有染色體的數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能不全、過量吸煙、全身感染疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏等。目前，其發(fā)生機制尚不明確，可能是多因素共同作用的結(jié)果[1]。我院采用結(jié)合雌激素片（倍美力，愛爾蘭惠氏藥廠）與米非司酮、米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司）配伍治療稽留流產(chǎn)，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—12月于我院就診的稽留流產(chǎn)患者76例，停經(jīng)6～15周，均經(jīng)過B超檢查及婦科檢查確診，用藥前肝腎功能及出、凝血時間正常，均無用藥禁忌證。隨機分為觀察組38例，年齡19～37歲，平均（27.14±3.15）歲；對照組 38 例，年齡 18～37 歲，平均（27.28±3.65）歲，2 組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.33，P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組空腹口服米非司酮50 mg，每日2次，連服3 d；第4天頓服米索前列醇600μg。觀察組在對照組的用藥基礎(chǔ)上同時加服倍美力3片（0.625 mg/片），每日3次，連服6 d。比較2組治療后的療效。完全流產(chǎn)：服米索前列醇后24 h內(nèi)妊娠物完全排出，陰道出血少，B超檢查宮腔內(nèi)無殘留物，不需清宮。不全流產(chǎn):服米索前列醇后陰道排出部分妊娠物，陰道出血持續(xù)多于月經(jīng)量，需行清宮術(shù)，病理檢查確診為殘留組織。無效:服米索前列醇后24 h無陰道出血或極少量陰道出血，B超檢查宮腔內(nèi)仍有胎囊,直接清宮術(shù)終止妊娠。完全流產(chǎn)+不全流產(chǎn)=成功。記錄患者藥流及清宮后陰道出血時間，1周后常規(guī)B超檢查證實有宮內(nèi)殘留時再次清宮，并記錄清宮次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，2組均數(shù)比較行t檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥流效果 觀察組：完全流產(chǎn)18例（47.3%）；不全流產(chǎn)緊急清宮15例（39.5%）；無效5例（13.2%），均采取了鉗刮術(shù)，且術(shù)中可見宮內(nèi)機化組織已剝離在宮口易刮出，總成功率為86.8%。對照組：完全流產(chǎn)5例（13.2%）；不全流產(chǎn)行緊急清宮12例（31.5%）；無效行鉗刮21例（55.3%），其中9例宮內(nèi)機化組織部分剝離在宮口易刮出，2例致密粘連，行二次清宮，其他常規(guī)鉗刮，總成功率為44.7%。觀察組完全流產(chǎn)率及總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2分別為11.842和7.579，P<0.01）。

2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)結(jié)果比較 觀察組流產(chǎn)時間、清宮后陰道出血時間、出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），見表1。2組不良反應(yīng)均癥狀較輕,未做特殊處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

Table 1 Comparison of the related clinical index between two groups表1 2組相關(guān)臨床指標(biāo)結(jié)果比較 （n=38）

3 討論

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡但滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者。其病因復(fù)雜，感染可作為流產(chǎn)的重要誘因[2]，且感染更加大了再次不良妊娠的風(fēng)險。稽留流產(chǎn)處理較困難，胎盤組織機化，與子宮壁緊密相連，致使刮宮困難[3]；稽留時間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血造成嚴(yán)重出血。一般情況下，停經(jīng)6～15周稽留流產(chǎn)患者，孕周偏大，組織著床粘連面積更大，直接清宮手術(shù)困難加大，增加了二次宮腔操作的并發(fā)癥。近年來，研究認(rèn)為米非司酮聯(lián)合米索前列醇在終止早期妊娠、中期妊娠及死胎引產(chǎn)方面發(fā)揮著重要的作用[4]，兩者配合可促使宮內(nèi)妊娠物大部剝離排出，盡可能減少宮腔操作的概率。但是因米非司酮具有微弱的孕激素活化作用,使子宮敏感性降低[5]，同時其有抗雌激素釋放作用,可影響子宮內(nèi)膜修復(fù),減弱子宮對前列腺素的敏感性,使黏膜在短時間內(nèi)不易脫離干凈,導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后出血時間延長,出血量增多。針對于這一臨床缺點，本改良方案加用了倍美力。倍美力是近年研制出來的一種水溶性易吸收的結(jié)合雌激素，能提高體內(nèi)雌激素水平，增加子宮對宮縮素及前列腺素的敏感性，協(xié)助加快胚胎組織自然剝離的流產(chǎn)過程。本研究結(jié)果顯示，加用倍美力后，觀察組流產(chǎn)時間較對照組明顯縮短，完全流產(chǎn)率較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

藥流后出血時間長，出血量大是臨床上相對棘手的問題之一。朱麗華等[6]研究證實藥流后患者體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平下降緩慢,雌激素水平上升緩慢,子宮內(nèi)膜雌孕激素表達(dá)下降。倍美力可提高子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)的功效，幫助了子宮內(nèi)膜的修復(fù)，縮短了陰道出血時間。本研究在藥流同時配合使用倍美力,流產(chǎn)后陰道出血時間明顯縮短，同時明顯減少了出血量，連續(xù)應(yīng)用6 d均未見對肝腎功能損害，但長期應(yīng)用情況結(jié)果如何尚有待進(jìn)一步深入研究。

[1]殷震惠．稽留流產(chǎn)病因研究進(jìn)展 [J]．現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(2)：88—89.

[2]Mallard K.Development of real time PCR for the differential detection and quantification of Urea plasm a urealyticum and Urea plasm a par-vum[J].JMicrobiol Methods,2008,11(8):13-15.

[3]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第 7 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：84、86、374.

[4]唐春，茍榮．米非司酮、米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)臨床觀察[J]．山東醫(yī)藥，2009，49(26)：41-52．

[5]Grnlund A,Grnlund L,Clevin L,etal.Management of missed abortion:comparison of medical treatment with either mifepristone+misoprostol or misoprostol alone with surgical evacuation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1060-1065.

[6]朱麗華,黃麗麗,黃荷鳳.米非司酮藥物流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體亞型觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(10):819-822.