劉 微 劉志軍 陳慧芳

1 病例報告

患者 女，63歲。主因上腹部脹痛、反復高熱1月余，于2010年12月9日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現上腹部陣發(fā)性脹痛，進食后加重，與體位無關，無它處放射，伴惡心、嘔吐，嘔清水樣胃液，不帶血及食物，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，就診于外院給予抗炎等治療（具體用藥不詳）后，體溫未降至正常，仍感上腹部脹痛，轉診于我院傳染科診斷為敗血癥，給予抗炎等治療后（具體用藥不詳），患者未感不適，體溫正常后患者要求出院。2 d前無明顯誘因患者再次出現高熱，體溫高達38.5℃，伴上腹部陣發(fā)性脹痛，惡心、畏寒，無嘔吐、腹瀉，就診于我院門診行胃鏡檢查示胃竇深凹潰瘍，見圖1。潰瘍周圍黏膜隆起，邊緣不規(guī)則，未進行幽門螺桿菌檢查，病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。入院查體：體溫38.6℃，脈搏98次/min，呼吸 20 次/min，血壓 90/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 發(fā)育正常，神志清楚，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，全身無淋巴結腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，腹平軟，上腹部無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院后體溫高達39℃，給予奧美拉唑抑酸，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、乳酸環(huán)丙沙星抗炎，患者仍有午后間斷性低熱出現，維持在38℃以下。實驗室檢查：總膽紅素29.7 μmol/L，結合膽紅素20.8 μmol/L，白蛋白29.0 g/L；活化部分凝血時間47.6 s；血常規(guī)紅細胞 2.97×1012/L，血紅蛋白 86 g/L；電解質鈉127 mmol/L,氯 94 mmol/L，小便常規(guī)隱血（++），酮體（++）；大便常規(guī)隱血（+－）；心肌酶譜乳酸脫氫酶205 U/L；C反應蛋白197 mg/L；血沉110 mm/1 h；病毒四項示正常；自身免疫性肝病篩查：抗平滑肌抗體（SMA）陽性。肝膽脾胰磁共振胰膽管造影（MRCP）示膽囊體積增大；骨髓常規(guī)及骨髓培養(yǎng)未見明顯異常；全腹部CT、胸片、心電圖檢查未見明顯異常。7 d后復查胃鏡仍示胃竇潰瘍，較之前稍好轉，病理示中度慢性淺表性炎伴輕度腸上皮化生。初步診斷為胃黏膜相關性淋巴組織（mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，但病理結果不支持診斷。19 d后晨查房發(fā)現患者左鎖骨上2個淋巴結腫大，最大直徑約0.4 cm，表面光滑，無壓痛，活動性好，與周圍組織無粘連，請頭頸外科會診手術切除淋巴結后行病理檢查示非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞型，免疫組化示B細胞（CD20+，CD79+），見圖2。立即轉腫瘤科繼續(xù)治療，給予化療后體溫恢復正常，病情逐漸好轉。

2 討論

Figure 1 Deep ulcer of antral that surrounding mucosa protruding and irregular margins圖1 胃竇深凹潰瘍，潰瘍周圍黏膜隆起，邊緣不規(guī)則

Figure 2 Diffuse large B cell non-Hodgkin lymphoma,B cell（CD20+，CD79+）（immunohistochemical staining ×400 objective lens）圖2 非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細胞型，B細胞（CD20+，CD79+）（免疫組化染色×400）

WHO目前把MALT淋巴瘤歸類為淋巴結外亞型邊緣帶B細胞淋巴瘤，分低度惡性（彌漫小B細胞型）和高度惡性（彌漫大B細胞型），發(fā)生于胃腸道的MALT淋巴瘤被稱為胃MALT淋巴瘤。幽門螺桿菌（Hp）與胃MALT淋巴瘤有密切關系，Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥，能導致形成低度惡性胃MALT淋巴瘤[1]。Ⅰ期胃MALT淋巴瘤的早期治療應根除Hp。Wotherspoon等[2]首次提出根除Hp后可使胃MALT淋巴瘤消退。然而Kim等[3]研究提出根除Hp對近胃底的胃MALT淋巴瘤治療無效，對近胃竇的胃MALT淋巴瘤治療有效。Chen等[4]研究發(fā)現高度惡性胃MALT淋巴瘤與Hp感染無關。

胃MALT淋巴瘤主要發(fā)生于40歲以上患者，對于性別報道不一。此病臨床少見，大多數患者無特異性臨床表現，消化不良與胃部不適最常見，胃出血極少見。胃鏡檢查是其最主要的診斷手段，胃鏡下可表現為彌漫浸潤型、多發(fā)性潰瘍、隆起糜爛型等，內鏡下與胃潰瘍、胃癌沒有明顯區(qū)別，缺乏特異性胃鏡下表現。由于缺乏特異性臨床表現及確切的胃鏡檢查結果，極易造成誤診，需要病理組織學檢查及免疫組織化學檢查才能確診，原發(fā)性胃MALT淋巴瘤是黏膜下層來源的病灶，組織學活檢和病理診斷有較大的難度，取材部位要準確，尤其要有一定的深度，多次、多部位、多塊的活檢可提高診斷率。

本例為63歲的女性患者，以上腹部脹痛、發(fā)熱為臨床表現，胃鏡下呈不規(guī)則多形性，邊界尚清晰，表面附有白色薄苔，診斷為胃竇深凹潰瘍，病理檢查未見異常淋巴細胞，臨床表現、胃鏡下表現均無特異性，復查胃鏡及病理檢查后仍沒有發(fā)現，當出現左鎖骨上淋巴結轉移，手術切除行病理檢查后確診為胃MALT淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤（高度惡性，彌漫大B細胞型），由于屬高度惡性胃MALT淋巴瘤，不建議給予根除Hp和手術切除治療，可給予化療為主，放療為輔治療。

[1]Suzuki H,Hibi T,Marshall BJ.Helicobacter pylori:present status and future prospects in Japan[J].J Gastroenterol,2007,42(1):1-15.

[2]Wotherspoon AC,Doglioni C,Diss TC,et al.Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori[J].Lancet,1993,342(8871):575-577.

[3]Kim SJ,Yang S,Min BH,et al.Helicobacter pylori eradication for stage I(E1)gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:predictive factors of complete remission[J].Korean J Gastroenterol,2010,55(2):94-99.

[4]Chen LT,Lin JT,Shyu RY,et al.Prospective study of Helicobacter pylori eradication therapy in stage I(E)high-grade mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma of the stomach[J].J Clin Oncol，2001,19(22):4245-4251.