李海珍 汪鑫 何明

(1南昌大學(xué) 江西南昌 330006；2九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江西九江 332000)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。近年來(lái)，有關(guān)CAP治療的國(guó)內(nèi)外研究很多，但由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療仍很重要[1]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科研究成果，全面分析藥物治療備選方案(包括非藥物治療方案)間的成本和治療效果，評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的一門邊緣學(xué)科，它從藥物的成本和治療效果2個(gè)角度出發(fā)，對(duì)藥物治療進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[2]。本研究擬對(duì)治療社區(qū)獲得性肺炎過(guò)程中使用的4種經(jīng)驗(yàn)性臨床治療方案的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用成本-效果分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以此比較4種治療方案的經(jīng)濟(jì)性，并對(duì)4種治療方案進(jìn)行優(yōu)化選擇，得出相對(duì)較優(yōu)的方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來(lái)源

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查九江市第一人民醫(yī)院和九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年10月至2012年8月入院的社區(qū)獲得性肺炎患者的住院電子病歷，從中篩選符合本研究的病例181例。

1.2 治療方案

A組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日1次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注，每日1次。

B組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注，每日2次。

C組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 靜脈滴注，每日1次。

D組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 靜脈滴注，每日1次。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：①診斷符合社區(qū)獲得性肺炎診斷的病例；②采用的治療方案為上述4種治療方案之一。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》4級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中任意1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：治療72h后癥狀無(wú)改善或反而加重。痊愈、顯效合計(jì)為有效病例，據(jù)此計(jì)算有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有調(diào)查數(shù)據(jù)均采用Epidata3.0軟件錄入，計(jì)量資料用 表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表達(dá)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。以p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

4組方案患者的男女比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均年齡、住院時(shí)間、平均用藥時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組患者基本資料分析

注：性別：χ2=4629，p=0.201；年齡：F=3.195，p=0.025；住院時(shí)間：F=3.794，p=0.011；

2.2 總有效率的比較分析

4組治療方案的有效率分別為58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。經(jīng)檢驗(yàn)，p=0.122，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有必要進(jìn)行成本-效果分析，見(jiàn)表2。

表2 4組方案總有效率的比較

注：χ2=5.793，p=0.122。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較分析

發(fā)生不良反應(yīng)的4例患者都是由阿奇霉素引起出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后患者都得到恢復(fù)，之后改其他藥物治療。經(jīng) 檢驗(yàn)，各組間不良反應(yīng)發(fā)生率p>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 4組方案不良反應(yīng)率的比較

注：χ2=2.399，p=0.494。

2.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.4.1 成本的確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本指人們所關(guān)注的某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱形成本。本課題納入的成本為直接成本，分別為患者住院期間檢查費(fèi)、床位費(fèi)、藥品費(fèi)和給藥費(fèi)(即護(hù)士的注射費(fèi)用)等。由于4組治療方案的診療過(guò)程基本相同，故而檢查費(fèi)是相同的，所以研究成本C=藥品費(fèi)+給藥費(fèi)+床位費(fèi)。4種治療方案所使用的藥物基本信息和相關(guān)費(fèi)用情況見(jiàn)表4、表5。

表4 所用藥品基本信息

表5 4組方案費(fèi)用情況

2.4.2成本-效果分析 成本-效果比是指單位療效所花費(fèi)的成本，其值越小，成本越低[3]。但往往成本投入與療效成正比，即成本增加，療效更好，這時(shí)C/E就不能充分體現(xiàn)成本一效果的關(guān)系，而用△C/△E來(lái)評(píng)價(jià)則更趨于合理[3]?！鰿/△E是指某一個(gè)方案比另一個(gè)方案多花費(fèi)的成本與該方案比另一個(gè)方案多得到的療效之比，即單位療效增量所需成本增量，能夠說(shuō)明針對(duì)療效的增加，其相應(yīng)成本的增加是否值得[3]，見(jiàn)表6

表6 4組方案成本-效果分析

2.4.3 敏感性分析 敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或者估算時(shí)分析結(jié)果的影響程度[4]。本研究假設(shè)其它費(fèi)用不變，但藥費(fèi)上升10%，其他費(fèi)用不變，所得結(jié)果同前面成本-效果是一致的，見(jiàn)表7。

表7 4組治療方案有效率成本-效果敏感性分析

3討論

從表6可以得出，C方案有較高的有效率，但成本-效果比D方案優(yōu)于A方案，C方案優(yōu)于B方案，但是不能對(duì)A方案與C方案進(jìn)行比較，所以要計(jì)算增量成本效果比，以D方案為參照從增量成本效果比△C/△ED可以得出B方案最不值得推行，A方案增量成本效果比為負(fù)數(shù)?！鰿/△ED還是不能比較A方案與C方案的優(yōu)劣，以A方案為參照，從△C/△EA可以看出C方案的增量成本效果比(30.16)仍高于A方案成本效果比(28.93)。所以得出4組方案的優(yōu)劣依次為D方案、C方案、A方案、B方案。

2007版IDSA/ATS指南中建議抗菌治療至少持續(xù)5d，保持體溫正常48～72h，在終止治療前僅存在不超過(guò)1種CAP的相關(guān)臨床不穩(wěn)定狀態(tài)。如果最初的療效不佳或并發(fā)肺外感染，則應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。通常換用的口服抗菌藥物應(yīng)和有效靜脈制劑為同一類。針對(duì)特殊致病原，如軍團(tuán)菌或銅綠假單胞菌等，國(guó)內(nèi)外指南均建議應(yīng)用較長(zhǎng)的療程2周左右。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎的療程，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則推薦在明確診斷和充分分析病情嚴(yán)重程度的同時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始抗菌治療。4組治療方案的療程分別為8.55d、10.87d、11.52d、10.00d，住院時(shí)間10.96d、12.98d、14.77d、12.05d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

阿奇霉素是15元環(huán)半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有抗菌譜廣、組織分布廣、抗菌活性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，并有良好的抗菌后效應(yīng)[5]。體外實(shí)驗(yàn)證明，它對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和一些革蘭陰性菌有很好的抗菌活性，同時(shí)對(duì)厭氧菌和性傳播疾病微生物也有較好的抗菌作用，尤其對(duì)肺炎支原體療效甚佳[5]。靜脈用藥前不需做皮試，安全性較大，因此，臨床應(yīng)用日益廣泛[5]。然而，隨著臨床應(yīng)用的擴(kuò)大，其不良反應(yīng)的發(fā)生亦隨之增加[5]。阿奇霉素的主要不良反應(yīng)為腹痛、惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等胃腸道癥狀，發(fā)生率約為9.6%；因不良反應(yīng)而中止治療的約占0.3%，其次有皮疹等，多數(shù)屬輕度和中度，不必停藥。本研究發(fā)生不良反應(yīng)的4例病例出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后患者都得到恢復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

本研究C方案和D方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌有很好的抗菌作用，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌亦有抗菌作用，A方案和B方案使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，4組方案都使用了對(duì)β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮抗耐藥作用的酶抑制劑β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，所以4組方案在治療上覆蓋所有病原菌。但治療效果并不理想，在181例患者中只有3例患者評(píng)定為痊愈，4組治療方案的總有效率分別為58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。從臨床總有效率來(lái)看，C組有最高的，其次是B組D組，A組最差?？赡?組方案的所用藥物哌拉西林與美洛西林無(wú)論是結(jié)構(gòu)還是藥理作用都相似，各組間有效率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，所以不能對(duì)各組的治療效果直接進(jìn)行比較。

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