田立祥，周先爍 （監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利433300）

高血壓患者原已存在不同程度左心室負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌供氧受限，腦血管硬化，而術(shù)后疼痛使這類(lèi)患者心肌供氧進(jìn)一步受限，導(dǎo)致心肌供氧失衡和缺血易發(fā)生心衰、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者手術(shù)后的痛苦，還可以減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，防止高血壓。經(jīng)靜脈超前鎮(zhèn)痛又有它的易操作性和給藥途徑的快捷性。我們觀察了地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓患者腹腔鏡手術(shù)后血壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

96例擇期上腹部手術(shù)原發(fā)性高血壓患者。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。男64例，女32例。年齡 （50±14）歲，體質(zhì)量 （58±11）kg。手術(shù)的種類(lèi)包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等。均符合1998年WHO／ISH的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：即收縮壓≥140mmHg（18.67kPa）或舒張壓≥90mmHg（12kPa）。高血壓病史1～20年，50例患者一直采用口服高血壓藥物治療，血壓控制在 （150±10）／（90±10）mmHg。8例患者心電圖示左心室高電壓或左、右束支傳導(dǎo)阻滯等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法與用藥 96例患者術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g。所有患者均選用氣管插管或喉罩＋靜脈全憑全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、異丙酚2～3mg／kg、順笨阿曲庫(kù)銨0.15mg／kg靜脈推注，氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)控制呼吸。麻醉維持用異丙酚2～4mg／（kg·h）＋瑞芬太尼混合液 （2∶1）泵入、間斷給予順笨阿曲庫(kù)銨、芬太尼維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。在手術(shù)結(jié)束前10min停泵，靜脈隨機(jī)一次性給地佐辛5mg用生理鹽水稀釋到10ml緩慢推注并記錄 （如果患者鎮(zhèn)痛效果差血壓高，追加1～2次，總量不超過(guò)15mg）。術(shù)畢呼之睜眼，血氧飽和度95%～99%，拔除氣管導(dǎo)管后送入PACU監(jiān)測(cè)。

1.2.2 分組與用藥 將96例患者隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組 （24例）和觀察組 （72例）；對(duì)照組采用靜注10ml生理鹽水；觀察組為靜脈注射地佐辛首注5mg，如患者術(shù)后血壓高，鎮(zhèn)痛效果差，再次追加5～10mg，即靜脈注射地佐辛的劑量分3類(lèi)：5、10、15mg。監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率和血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

各組患者基本情況、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組圍術(shù)期的血壓及血氧飽和度平穩(wěn)。手術(shù)后1、2、4h，觀察組與對(duì)照組患者的血壓及血氧飽和度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。96例患者中對(duì)鎮(zhèn)痛效果基本滿(mǎn)意。40例患者需要追加劑量才能得到更好的效果。其中副作用嗜睡較明顯，但都能很好的喚醒。呼吸抑制患者1例，但經(jīng)過(guò)加壓給氧及喚醒后好轉(zhuǎn)。皮膚騷癢很輕，1h后自行消退。

表1 各組患者血壓、心率及血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化

3 討 論

阿片受體混合型激動(dòng)拮抗劑是指某些藥物對(duì)某型阿片受體起激動(dòng)作用，而對(duì)另一受體起拮抗作用。此類(lèi)藥物的特點(diǎn)是以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴(lài)性較小，呼吸抑制作用較弱。地佐辛是新型的橋環(huán)氨基四氫萘，屬阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。作用于多個(gè)位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)［1］。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡等更強(qiáng)［2］。并且地佐辛對(duì)血壓、心功能無(wú)乎無(wú)影響［3］。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)，可使胃腸平滑機(jī)松弛，減少惡心。還可以對(duì)抗激動(dòng)藥的部分效應(yīng)，表現(xiàn)部分阻斷作用，可減少相關(guān)副作用。

腹腔鏡術(shù)后患者急性疼痛一般在術(shù)后3h左右最為劇烈。這種疼痛不但讓人難以忍受，還可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素等多種內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，以及激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)。這些激素有的直接作用于心肌和血管平滑肌，有的通過(guò)使體內(nèi)水鈉潴留間接地增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。比如血管緊張素Ⅱ可以使全身血管收縮，而內(nèi)源性?xún)翰璺影酚挚杉涌煨穆?，心肌耗氧量增加及外周阻力增加?］。高血壓患者本來(lái)就存在血管和心臟的負(fù)擔(dān)重。疼痛刺激激活交感－腎上腺髓質(zhì)以及下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素軸都參與升高血壓。當(dāng)血管活動(dòng)中樞產(chǎn)生長(zhǎng)期固定的收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的興奮灶時(shí)，即引起全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增加，從而導(dǎo)致血壓升高［5］。

超前鎮(zhèn)痛在高血壓患者身上有著無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)?！俺啊币鉃椤邦A(yù)防”，在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取的鎮(zhèn)痛，并且超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的早期階段。不僅能有效地阻斷手術(shù)后的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)，而且能部分阻滯兒茶酚胺升高的反應(yīng)，減低皮質(zhì)激素和垂體激素升高的程度。有些人認(rèn)為術(shù)前鎮(zhèn)痛就是超前鎮(zhèn)痛，這是錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，手術(shù)前不充分的鎮(zhèn)痛不能稱(chēng)為超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程也不能僅限于術(shù)中采取防止中樞敏感化的措施，而必需保證持續(xù)到使外周炎癥組織的損害性刺激降低到足以產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下［5］。臨床上大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，減輕術(shù)后疼痛方面超前鎮(zhèn)痛有著重要的作用。

從臨床觀察來(lái)看，地佐辛對(duì)心血管的影響并不大，背根神經(jīng)節(jié)DRG上存在著阿片受體 （δ、μ、κ受體），這種受體存在于痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)與行為和情感有關(guān)的區(qū)域，主要分布在杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)、內(nèi)側(cè)丘腦、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)。DRG上δ阿片受體 （DOR）活化可以導(dǎo)致興奮性神經(jīng)肽類(lèi)釋放增多，減少患者的煩躁焦慮感，有很好的鎮(zhèn)靜效果，也可以減少心臟的做功運(yùn)動(dòng)，對(duì)高血壓有很好的預(yù)防作用。

超前鎮(zhèn)痛治療通過(guò)消除疼痛，減少患者應(yīng)激性反應(yīng)，降低患者的心率，減少心肌做功和氧耗量，抑制血管收縮，減少水鈉潴留，從而防止術(shù)后高血壓［6］。并且靜脈給藥又具有穩(wěn)定的血藥濃度、確切的效果、發(fā)生率低的副作用和廣泛的適應(yīng)證、全身性、方便性、起效快等優(yōu)勢(shì)。

［1］孫增勤 .新編麻醉學(xué)藥物實(shí)用手冊(cè) ［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001：113.

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