文/汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 楊郁素 張彬 肖爾丹 歐陽俠 張利群

科技創(chuàng)新意識是醫(yī)院生存與發(fā)展的重中之中，創(chuàng)新，是醫(yī)院的長生不老丹，奮進，是醫(yī)院壯大的原動力。增加信息和數(shù)字化管理，用最快的速度來獲取最快的信息，是醫(yī)院通往現(xiàn)代化的信息長廓。一位腿部外傷患者在醫(yī)院做X線檢查，沒等他返回診療室，醫(yī)生已通過上電腦和PACS數(shù)碼影像系統(tǒng)聯(lián)上網(wǎng)，清楚地看到了他的X線影像，同時利用數(shù)字軟件放大鏡功能讀片，發(fā)現(xiàn)病人股骨頸處有一微小裂，全程不過10分鐘。過去用膠片拍X光，即便急診病人也得等半小時，類似的微小骨折還需再進行CT確診，門診處理可能需要幾天。

要實現(xiàn)檔案信息化，就必須建立有效的檔案管理計算機信息系統(tǒng)，為此，要做好以下幾項工作:首先，改進和規(guī)范在應(yīng)用計算機條件下的工作流程，使之適應(yīng)檔案管理的需要；其次，依據(jù)處理流程來進行檔案信息化系統(tǒng)軟件功能設(shè)計；再次，在信息系統(tǒng)中建立完善的內(nèi)部控制制度，確保檔案的安全。對此我院綜合檔案室與信息科作了一次大膽地嘗試，合作科研項目——《護理電子病歷質(zhì)量安全實時監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用研究》的科研課題，該課題是2012年度汕頭市醫(yī)療重點科技計劃項目（汕府科[2012]113號）。本檔案管理系統(tǒng)采用計算機編程語言Vb.net(Mricosoft Visval Studie 2005)和SQLserver2000數(shù)據(jù)庫設(shè)計，并在全院建立局域網(wǎng)絡(luò)對數(shù)據(jù)進行管理。對護理病歷書寫時限、內(nèi)涵、質(zhì)量進行環(huán)節(jié)過程的實時管理，并加強對運行病歷的三級質(zhì)控管理，既提高了檔案質(zhì)量管理效能又滿足了科研的需要?，F(xiàn)對開展本檔案管理系統(tǒng)提出以下三點看法。

1.實行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的工作程序和方法，提高檔案管理基礎(chǔ)工作水平。著錄是實行計算機管理的一項重要基礎(chǔ)工作也是直接影響輸入計算機數(shù)據(jù)與信息的準(zhǔn)確性的一項重要前期工作。雖然國家已經(jīng)明確的頒布了相關(guān)的法律條文，但在實際工作過程中可能出現(xiàn)新的問題，因此本課題組工作人員將根據(jù)工作需要和技術(shù)要求，制定出適合本院錄入工作的著錄細則。

另外工作人員還需要有多方面的知識，需要熟悉計算機、了解數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡(luò)和操作系統(tǒng)等，因此還需要更多的檔案信息處理復(fù)合型人才，這樣才能適應(yīng)本檔案管理系統(tǒng)的需要。

2.加快數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，推進檔案現(xiàn)代化管理進程。本檔案管理系統(tǒng)既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療改革以患者為中心的優(yōu)秀服務(wù)理念，也體現(xiàn)了醫(yī)院在管理上、在信息化建設(shè)上為一線醫(yī)療工作者提供方便的人性化管理思想。一方面，醫(yī)院信息化改變了傳統(tǒng)病案主要收藏紙張為載體的信息的格局，逐步形成了信息化條件下多種介質(zhì)儲存信息的電子化格局，從而使檔案管理工作突破了庫房，跳出了固定場所，保證了在有限空間內(nèi)實現(xiàn)存儲信息量的最大化，極大的拓寬了檔案管理發(fā)展的有形空間。另一方面，在信息化條件下，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、檔案管理人員、使用人員通過醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)可以直接在不同的專用場所采集、處理、獲取和利用各種不同類型的檔案信息，從而極大的拓寬了檔案管理發(fā)展的無形空間。

3.調(diào)整知識結(jié)構(gòu)，掌握多種技能。實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化要求工作人員相應(yīng)的調(diào)整自身的知識結(jié)構(gòu)，形成一支有較高的知識化和專業(yè)化水平的隊伍。我們的做法是對課題組人員進行合理的配置，一是有檔案專業(yè)人才，能很好運用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、網(wǎng)頁制作與更新，與兄弟單位有檔案方面的交流，有問題能及時溝通并加以解決。曾到珠海泰坦軟件系統(tǒng)有限公司參觀學(xué)習(xí)檔案軟件管理與維護，更新軟件，增容，及時處理檔案問題；二是有電子專業(yè)人才。專門做檔案數(shù)據(jù)庫建設(shè)（系統(tǒng)維護、數(shù)據(jù)錄入、電子檔案查找利用指導(dǎo)）、各護士站計算機維護及局域網(wǎng)站網(wǎng)建設(shè)，并在信息系統(tǒng)中建立完善的內(nèi)部控制制度，確保檔案軟件的安全。三是有熟悉工作流程的臨床專業(yè)的人才，能充分調(diào)查臨床工作人員的實際需求，盡可能地研制發(fā)開一套適合臨床工作面廣、量大特點的檔案管理軟件。

我院門診部現(xiàn)在只有門診收費、檢驗系統(tǒng)、門診藥房聯(lián)網(wǎng)、其它醫(yī)技科室都未聯(lián)網(wǎng)，信息共享無法完全實現(xiàn)，而且在一定層面上影響到患者看病的方便程度；另外沒有建立門診醫(yī)生工作站，容易造成掛號費流失，甚至造成處方流失。面對這些存在的問題，最好的解決方法就是在門診部建立“一卡通”系統(tǒng)，這也是醫(yī)院等級評審要求之一。電子檔案是用電子設(shè)備（計算機、健康卡、一卡通等）儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。病歷電子化不僅克服了紙質(zhì)病歷、低效率、攜帶困難、庫存大的缺點，更為病案檔案系統(tǒng)的研究、開發(fā)和管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。

[1]愈思偉.新一代醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的組織與開發(fā)[J].醫(yī)學(xué)信息:醫(yī)學(xué)與計算機應(yīng)用，2011，14（1）:43-44.

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