徐家麗，陳曉輝，陳 輝，朱國(guó)玲

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部，安徽 蚌埠 233004)

臨床技能是集綜合性、技術(shù)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能是每個(gè)醫(yī)生必須具備的實(shí)踐能力，是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。為了更加有效地考核與評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能，培養(yǎng)具有較強(qiáng)實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維的醫(yī)學(xué)人才，我們對(duì)我院2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制本科學(xué)生的臨床基本技能操作畢業(yè)考核的現(xiàn)狀作一分析。

一、研究對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

分析我校從2007年-2010年4年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(5年制本科)臨床基本技能操作畢業(yè)考核結(jié)果，2002級(jí)學(xué)生538名，2003級(jí)學(xué)生360名，2004級(jí)學(xué)生731名，2005級(jí)學(xué)生662名。每年學(xué)生人數(shù)、性別比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

(二)研究?jī)?nèi)容。

1.考核項(xiàng)目及內(nèi)容:臨床畢業(yè)技能操作考核指標(biāo)包括體格檢查，基本操作和輔助檢查的三個(gè)大的方面考核即“多站式”考核，考核項(xiàng)目和內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 臨床畢業(yè)技能操作考核項(xiàng)目和內(nèi)容一覽表

2.考核方法。(1)考核老師:由我校臨床教學(xué)部組織的二所直屬附屬醫(yī)院和非直屬附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院的臨床骨干教師組成?？己私M成員考核前集中進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)考核方案，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、考核時(shí)間、考核方法。(2)考核過(guò)程:所以考核均是教師和學(xué)生一對(duì)一的考核。體格檢查操作對(duì)象由考生相互擔(dān)當(dāng)，基本操作在仿真模型上進(jìn)行，輔助檢查資料來(lái)自于我院化驗(yàn)室、心電圖室和放射科。(3)“多站式”考核:學(xué)生要完成體格檢查，基本操作和輔助檢查三個(gè)項(xiàng)目的考核，每個(gè)項(xiàng)目中隨機(jī)抽取一個(gè)小項(xiàng)目進(jìn)行考核，考核時(shí)間均為15分鐘。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

第一，2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(5年制本科)臨床基本技能操作畢業(yè)考核成績(jī)總體分?jǐn)?shù)是穩(wěn)定的，部分項(xiàng)目在年度間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表22007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床畢業(yè)操作技能考核結(jié)果比較。

第二，2007年-2010年每年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基本技能操作畢業(yè)考核體格檢查和基本操作兩兩間比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表 3。

三、討 論

臨床基本技能，顧名思義就是解決病人問(wèn)題的能力。根據(jù)WHO專家委員會(huì)和美國(guó)NBME(全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì))對(duì)臨床技能的分項(xiàng)和我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的臨床能力有:采集、書寫病史的能力;體格檢查的能力;診斷的能力;制訂治療計(jì)劃的能力;臨床操作的能力;語(yǔ)言表達(dá)能力及溝通能力;臨床思維能力和專業(yè)態(tài)度。臨床醫(yī)生的實(shí)踐技能水平對(duì)于社會(huì)的衛(wèi)生需求和醫(yī)生的個(gè)人發(fā)展具有極其重要的意義[1]。因此為不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐的需求，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)提出了全球醫(yī)學(xué)教育最低要求，其指標(biāo)涉及7大領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)，其主要內(nèi)容為:醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理;醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí);溝通技能;臨床技能;群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng);信息管理能力;批判性思維和研究[2]等7大領(lǐng)域。2008年教育部、衛(wèi)生部頒布了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本科)標(biāo)準(zhǔn)，提出了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)是的技能目標(biāo)。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)院如何加強(qiáng)及完善臨床技能教學(xué)及考核仍是目前臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)之一。

表2 2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基本技能操作畢業(yè)考核結(jié)果比較(±s)

表2 2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基本技能操作畢業(yè)考核結(jié)果比較(±s)

注:體格檢查:⑴與⑵比較，⑵與⑶比較，⑵與⑷比較，⑶與⑷比較，P＜0.05;基本操作:⑴與⑵比較，⑴與⑶比較，⑴與⑷比較，P＜0.05;輔助檢查:⑴與⑵比較，⑴與⑶比較，⑴與⑷比較，P＜0.05;總分:⑴與⑵比較，⑵與⑶比較，P＜0.050。

年度 例數(shù)(n) 體格檢查(40分) 基本操作(40分) 輔助檢查(20分) 總分(100分)2007 538 31.77⑴±5.43 34.63⑴±3.54 13.70⑴±3.96 80.11⑴±9.69 2008 360 30.44⑵±5.47 32.52⑵±5.47 14.73⑵±3.78 77.66⑵±11.57 2009 731 32.08⑶±3.73 32.84⑶±3.26 15.26⑶±3.02 80.12⑶±6.67 2010 662 32.32⑷±5.56 32.29⑷±5.20 14.69⑷±3.95 79.30⑷±9.00 F 12.14 32.71 19.11 7.38 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基本技能操作畢業(yè)考核體格檢查和基本操作結(jié)果比較(±s)

表3 2007年-2010年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床基本技能操作畢業(yè)考核體格檢查和基本操作結(jié)果比較(±s)

年度 例數(shù) 體格檢查(40分)基本操作(40分)t P(n)2007 538 31.77±5.43 34.63±3.54 1.96 ＜0.05 2008 360 30.44±5.47 32.52±5.47 5.12 ＜0.05 2009 731 32.08±3.73 32.84±3.26 1.96 ＜0.05 2010 662 32.32±5.56 32.29±5.20 1.96 ＜0.05 F 12.14 32.71 P 0.01 0.01

眾所周知，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它的研究對(duì)象是人，直接關(guān)系到人類生命健康。臨床實(shí)踐教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要保證。隨著現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)教育技術(shù)的發(fā)展，各種新型模擬訓(xùn)練器材、設(shè)備層出不窮，臨床實(shí)踐教學(xué)的手段和方法將從本質(zhì)上得到改變。對(duì)于本科醫(yī)學(xué)教育，臨床技能中心是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床基本技能的平臺(tái)，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)必不可少的橋梁，可以提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，臨床技能中心在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中起著不可替代的作用[3]。

教育部在關(guān)于面向21世紀(jì)臨床教育課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革的報(bào)告中提出，要以注重培養(yǎng)學(xué)生的能力和素質(zhì)為根本，突出學(xué)生臨床綜合能力方面的培養(yǎng)[4]。為了培養(yǎng)具有強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的應(yīng)用性醫(yī)學(xué)人才，2006年，我院建設(shè)醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心，經(jīng)過(guò)幾年的建設(shè)和發(fā)展，臨床技能中心已經(jīng)列為院首批實(shí)驗(yàn)示范中心，特別是將學(xué)生的臨床操作技能的培訓(xùn)和考核納入到常規(guī)的教學(xué)過(guò)程中，建立了畢業(yè)生臨床基本操作技能考核制度，并將成績(jī)納入到學(xué)生畢業(yè)總成績(jī)中。通過(guò)不斷的對(duì)我院各專業(yè)的臨床技能培訓(xùn)和考核，使我校學(xué)生不斷熟悉、掌握臨床基本技能操作。從表2中能夠看出，近4年來(lái)，我校學(xué)生畢業(yè)時(shí)的臨床基本技能考核成績(jī)基本穩(wěn)定，部分技能項(xiàng)目有上升趨勢(shì)。

臨床教學(xué)中如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵[5-6]。通過(guò)近4年畢業(yè)臨床畢業(yè)技能操作考核不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對(duì)性地采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。根據(jù)考核后對(duì)參考醫(yī)學(xué)生和評(píng)分老師的考后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，查體成績(jī)不佳的原因在于學(xué)生的檢查手法不規(guī)范，認(rèn)征(定位)不準(zhǔn)確，程序不嚴(yán)謹(jǐn)。如心臟聽(tīng)診位置不準(zhǔn)確、肺下界移動(dòng)范圍叩診時(shí)病人未作呼吸配合就檢查、遺漏或顛倒重要檢查項(xiàng)目、對(duì)重要的體征識(shí)別不準(zhǔn)確、對(duì)某些陽(yáng)性體征不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或描述不準(zhǔn)確等，還有的照搬書本、甚至想當(dāng)然，如未查鞏膜而稱病人鞏膜黃染、未作神經(jīng)反射試驗(yàn)而匯報(bào)病理反射等。

診療操作的問(wèn)題主要表現(xiàn)在定位不準(zhǔn)確，如穿刺部位偏差;操作前的準(zhǔn)備工作不到位;消毒不符合規(guī)定，操作不規(guī)范;完成操作后忽略后續(xù)程序，如忘記處理敷料等。經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的平時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)與考核成績(jī)關(guān)系緊密，但是，部分學(xué)生考前準(zhǔn)備不充分和心理緊張也是影響考核結(jié)果的重要因素，可直接導(dǎo)致學(xué)生在考核過(guò)程中精神緊張，影響其成績(jī)的發(fā)揮。推測(cè)造成緊張的因素既與自身心理素質(zhì)不穩(wěn)定有關(guān)，也與其基礎(chǔ)知識(shí)和基本功不扎實(shí)、平時(shí)訓(xùn)練不夠等因素有關(guān)。

與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的臨床實(shí)踐技能考核相比，我們的考核仍有不足，因此，今后我們不斷改進(jìn)考核工作的思路。根據(jù)對(duì)考核成績(jī)的分析，以及平時(shí)臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)今后的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)要加強(qiáng)對(duì)體格檢查重要性的認(rèn)識(shí)、提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量、加強(qiáng)臨床教學(xué)檢查和注重實(shí)習(xí)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)[7]。

[1]羅家順，杜建林.醫(yī)學(xué)生臨床技能考核模式改革與實(shí)踐[J].當(dāng)代教育論壇，2010，11:37-38

[2]David E.Winchester，K imberly Ruscher2Rogers.A Clinical-Skills Exami-nation for Medical Students?[J].The new England journal of medicine，2003，13(348):1294-1295.

[3]G omez JM，Prieto L，Pujol R，et al.Clinical skills assessment with standardized patients[J].Med Educ 1997，31:94-98.

[4]]劉寶存.大學(xué)理念的傳統(tǒng)與變革[M].北京:教育科學(xué)出版社，2004.

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[6]王 珩，曹云霞，程儉平.臨床技能考核模式改革的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(11):56-57.

[7]孫梯業(yè)，朱錫光，陳自強(qiáng)，等.我院醫(yī)學(xué)生臨床技能考核結(jié)果分析研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，15(1):37-39.