羅 炯 路亞洲 李曉虹 王 雪 史曉寧 王 剛

雙相障礙是一種以躁狂和抑郁交替發(fā)作為典型臨床表現(xiàn)的重性精神疾病，由于雙相障礙在不同發(fā)作周期中的臨床表現(xiàn)各異，臨床上識(shí)別率不高，極易誤診和漏診。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，雙相障礙患者從發(fā)病到確診平均需時(shí)5～7年［1］。國(guó)內(nèi)關(guān)于雙相障礙的識(shí)別和診斷近年來(lái)雖屢有報(bào)道，但這些研究多停留在綜合醫(yī)院門診，針對(duì)精神疾病住院患者開(kāi)展的研究主要集中在雙相障礙與抑郁發(fā)作間的調(diào)查研究，關(guān)于雙相障礙識(shí)別和診斷的研究較少。針對(duì)這種現(xiàn)象，本研究對(duì)在精神疾病?？漆t(yī)院中雙相障礙住院患者的發(fā)病年齡、確診年齡等臨床基本特點(diǎn)和診斷分型、治療用藥等進(jìn)行了大樣本的回顧性調(diào)查和分析，以期能夠比較全面地了解和掌握國(guó)內(nèi)雙相障礙住院患者的臨床特征及診治相關(guān)因素，為雙相障礙的及時(shí)甄別和正確診治提供科學(xué)的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 由兩名具有主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)生查閱2009年1月1日～12月31日于本中心治療的住院病歷，確診為情感障礙的住院病歷473例，依據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(F31.0-F31.9)進(jìn)行雙相障礙篩選。排除標(biāo)準(zhǔn)包括繼發(fā)于焦慮障礙、酒藥依賴、神經(jīng)癥、人格障礙、心境惡劣、腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病的情感障礙;排除首次抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、混合發(fā)作者;排除資料不完整者;對(duì)反復(fù)住院病例以最近一次住院資料為準(zhǔn)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共450例患者納入分析。

1.2 研究方法 包括性別、年齡等人口學(xué)資料，發(fā)病次數(shù)、病程、本次住院天數(shù)、情感障礙家族史、診斷分型、首次發(fā)病類型、既往主要發(fā)作類型，首次抑郁發(fā)作年齡、首次躁狂發(fā)作年齡，首次混合發(fā)作年齡，抑郁發(fā)作次數(shù)、躁狂發(fā)作次數(shù)、混合發(fā)作次數(shù)，首次就診年齡、首次就診年齡，確診年齡，誤診復(fù)發(fā)原因、首次診斷(指首次到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院診斷)，使用治療藥物種類等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 雙相障礙患者基本人口學(xué)資料和臨床資料比較

包括躁狂發(fā)作262例，抑郁發(fā)作119例，混合發(fā)作69例。其中男性 203例，女性 247例，平均年齡(35.80±12.82)歲?；颊咂骄l(fā)病年齡(23.25 ±7.11)歲，58.7%的患者首次發(fā)作年齡在25歲之前。首次就診年齡(27.38±10.49)歲，確診年齡平均為(29.12±5.94)歲。46.3%的患者以抑郁發(fā)作為主，首次抑郁發(fā)作年齡(27.11±10.81)歲。平均住院天數(shù)(44.09 ±12.49)d，平均住院(3.00 ±2.01)次，平均總病程長(zhǎng)達(dá)6年左右。154例(34.2%)患者精神疾病家族史陽(yáng)性。

將全部住院患者按不同發(fā)作類型劃分為3個(gè)亞組:躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和混合發(fā)作，比較性別、年齡等基本人口學(xué)指標(biāo)和臨床指標(biāo)的差異，結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作和混合發(fā)作患者女性明顯多于男性，而男性患者以躁狂發(fā)作居多，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.995，P ＜0.001)。住院的雙相障礙患者中，抑郁發(fā)作患者年齡最大，其次是躁狂發(fā)作患者，年齡最小者為混合發(fā)作患者，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.039，P ＜0.001)。住院次數(shù)中，躁狂發(fā)作患者次數(shù)最多，其次為抑郁發(fā)作患者和混合發(fā)作患者，3組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.813，P=0.012)。首次就診年齡比較，抑郁發(fā)作患者年齡最大，其次為躁狂發(fā)作患者，最后為混合發(fā)作患者，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.381，P=0.025)。確診年齡比較，也表現(xiàn)出相似的趨勢(shì)，抑郁發(fā)作患者確診年齡最晚，而躁狂發(fā)作患者和混合發(fā)作患者相當(dāng)，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.535，P=0.001)。首次發(fā)作類型為抑郁發(fā)作患者中，本次發(fā)作為抑郁發(fā)作患者的比例最高，占82.4%。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=50.353，P ＜0.001)。見(jiàn)表1。

表1 雙相障礙患者基本人口學(xué)資料和臨床資料

2.2 誤診、復(fù)發(fā)狀況及原因分析 住院的全部雙相障礙患者中，61.6%的住院患者確診雙相障礙前被誤診為其他疾病，依次為重性抑郁發(fā)作(33.1%)、精神分裂癥(24.2%)、焦慮障礙(1.8%)、癔癥(0.7%)、應(yīng)激相關(guān)障礙(0.7%)、酒精及精神活性物質(zhì)所致精神障礙(0.4%)、更年期反應(yīng)(0.2%)、器質(zhì)性精神障礙(0.2%)、分裂情感性精神障礙(0.2%)，另有 4.9%不詳。3個(gè)亞組之間比較，雙相抑郁發(fā)作患者被誤診為其他疾病，被誤診的比例達(dá)78.2%，明顯高于躁狂發(fā)作患者和混合發(fā)作患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.594，P ＜0.001)。被誤診為單相抑郁者中，抑郁發(fā)作患者和混合發(fā)作患者比例較高，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.818，P=0.039)。見(jiàn)表2。

443例住院患者(占總數(shù)的98.4%)因疾病復(fù)發(fā)而住院，復(fù)發(fā)的原因依次為:不依從服藥(247例，55.8%);治療不規(guī)范(110 例，24.8%);生活事件(14 例，3.2%)，季節(jié)(1例，0.2%)，另有71 例(16.0%)未找到明顯的復(fù)發(fā)原因。3個(gè)亞組之間比較，雙相躁狂發(fā)作患者因服藥不依從而復(fù)發(fā)住院的比例最高(56例，47.9%)，明顯高于抑郁發(fā)作患者和混合發(fā)作患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.867，P=0.002)。因治療不規(guī)范而復(fù)發(fā)者中，抑郁發(fā)作住院患者最多(37例，31.6%)，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.946，P=0.007)。見(jiàn)表2。

表2 雙相障礙患者及各亞組誤診及復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

2.3 治療藥物種類、數(shù)量與一般人口學(xué)資料的相關(guān)分析 將患者按發(fā)作次數(shù)分為4組:≤2次、3～5次、6～10次、≥10次，按用藥種類分成3組:2種及以下、3種、4種及以上。患者發(fā)作次數(shù)與用藥種類的卡方檢驗(yàn)顯示，患者發(fā)作次數(shù)越少，用藥種類越少;發(fā)作次數(shù)≤2次者用藥種類與其他發(fā)作次數(shù)者相比，用藥種類差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.155，P=0.004)，見(jiàn)表 3。

表3 不同治療藥物種類數(shù)與發(fā)作次數(shù)比較

3 討論

雙相障礙是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類身心健康的重性精神疾病，臨床上極易造成誤診、漏診。本研究結(jié)果顯示，雙相障礙住院患者中，男女比例相當(dāng)，這與雙相障礙發(fā)病的性別比例一致。住院患者中抑郁發(fā)作以女性患者居多，躁狂發(fā)作則以男性居多，這一點(diǎn)可能與男性患者躁狂發(fā)作帶來(lái)的破壞性后果較為嚴(yán)重，而女性在抑郁狀態(tài)下社會(huì)功能受損較為顯著有關(guān)。在發(fā)病年齡上，雙相障礙住院患者平均發(fā)病年齡為23歲左右，多數(shù)患者在25歲前發(fā)病，這一數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［2～7］。其中，雙相抑郁發(fā)作的發(fā)病年齡較早，與徐文煒、金衛(wèi)東等［2～7］的研究結(jié)果相似。在住院次數(shù)上，雙相障礙住院患者以躁狂發(fā)作者住院次數(shù)最多，這一點(diǎn)可能與躁狂發(fā)作時(shí)帶來(lái)的破壞性作用有關(guān)，因?yàn)樵昕癜l(fā)作時(shí)社會(huì)功能嚴(yán)重受損，對(duì)社會(huì)、家庭和人際關(guān)系的影響較大，所以住院幾率相對(duì)增加。雙相障礙的漏診、誤診率較高，本調(diào)查顯示，61.6%的住院患者曾被誤診，這一結(jié)果與沈迪文等［12］的研究結(jié)果一致。其中，最常見(jiàn)的誤診診斷為單相抑郁和精神分裂癥，與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果相似［13，14］。在確診時(shí)間上，雙相障礙患者的確診時(shí)間較晚，常常在發(fā)病6年以后才能得到確診，這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致［8～11］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙住院患者中，首次發(fā)作多數(shù)以抑郁為主，既往經(jīng)歷過(guò)多次抑郁發(fā)作，而雙相抑郁發(fā)作患者的就診時(shí)間和確診時(shí)間大大延誤，明顯晚于其他發(fā)作類型者，這一點(diǎn)常常是造成日后治療困難的主要原因之一，這提示我們，當(dāng)抑郁為首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕是否為雙相抑郁。

雙相障礙復(fù)發(fā)原因分析顯示，服藥不依從和用藥不規(guī)范是雙相障礙復(fù)發(fā)的主要原因。不同發(fā)作亞型的復(fù)發(fā)原因有所不同，雙相障礙患者不能堅(jiān)持治療常常會(huì)導(dǎo)致躁狂發(fā)作，治療不規(guī)范、用藥不合理常常導(dǎo)致雙相抑郁的反復(fù)發(fā)作。此外，對(duì)于患者用藥種類和發(fā)作次數(shù)的相關(guān)分析也顯示，發(fā)作次數(shù)少的患者，用藥種類較少。合并用藥的增多，必然會(huì)給患者帶來(lái)更多的不良反應(yīng)，心境穩(wěn)定劑、非典型抗精神病藥物等多種藥物聯(lián)合使用造成的代謝綜合征等不良后果勢(shì)必更加惡化患者的健康，降低患者的治療依從性。

本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了早期診斷和正確治療對(duì)于雙相障礙診治的重要意義，并且提示我們應(yīng)高度重視疾病治療恢復(fù)期的疾病健康教育，正確引導(dǎo)和加強(qiáng)患者對(duì)于服藥重要性的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，預(yù)防雙相障礙復(fù)發(fā)也是非常重要的。

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