張 平 劉建叢 李斗江 茍新艷 趙玉君 韓冬梅 李偉娜

抑郁障礙是一種高患病率和高復(fù)發(fā)率的精神疾病［1］，它嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和自我照料能力，甚至危及生命［2］。因此，如何提高抑郁癥患者的治愈率，降低復(fù)發(fā)率成為我們臨床研究的重點(diǎn)。本研究即根據(jù)抑郁障礙不同階段的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)制定了一套系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療手冊(cè)，對(duì)抑郁障礙患者進(jìn)行干預(yù)，以研究其對(duì)抑郁障礙患者的康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2011年4月在我院住院治療的患者，入組標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)際疾病分類第10版精神和行為障礙分類中關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):存在重大軀體疾病者、智能障礙者、人格障礙者、心境惡劣障礙者。最終入選患者64例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各32例。試驗(yàn)組男15例，女17例。年齡16～69歲。病程0.5～2年。漢密爾頓抑郁量表總分為(26.57±5.87)分。文化程度:小學(xué)5例，初中11例，高中(中專)12例，大學(xué)及以上4例;對(duì)照組男16例，女16例。年齡17～68歲。病程0.5～2年。漢密爾頓抑郁量表總分為(26.13±6.02)分。文化程度:小學(xué)6例，初中9例，高中(中專)14例，大學(xué)及以上3例。兩組患者在性別、年齡、受教育程度等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究為臨床對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。兩組均單一應(yīng)用帕羅西汀20 mg早餐后頓服，有睡眠障礙者短期輔助應(yīng)用苯二氮卓類藥物，兩組治療期間禁用其他抗抑郁藥及抗精神病藥等。對(duì)照組患者按照以上方法進(jìn)行藥物治療并實(shí)施常規(guī)護(hù)理;試驗(yàn)組在采用以上抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為治療。我院結(jié)合抑郁障礙的特點(diǎn)，制定一套統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，即認(rèn)知行為治療手冊(cè)，由專人組織2名主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)抑郁障礙的不同階段特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)給予系統(tǒng)化的認(rèn)知行為治療，將治療分3個(gè)階段:(1)初始階段。本階段一般需要會(huì)談2次。目標(biāo):建立關(guān)系，確立問題，量化評(píng)估，制定目標(biāo)。主要內(nèi)容包括:建立良好關(guān)系、確定目前問題、量化、信念評(píng)估、制定計(jì)劃和目標(biāo)、監(jiān)測(cè)自動(dòng)思維，幫助患者熟悉認(rèn)知行為治療的架構(gòu)，幫助患者理解認(rèn)知、行為態(tài)度、生理變化、情感(即確定主導(dǎo)模式的反應(yīng))之間的連接模式，即個(gè)人功能不良的認(rèn)知和行為模式。(2)治療中間階段。本階段一般需要交談3～4次(根據(jù)患者情況選擇具體技術(shù)操作)。目標(biāo):改變負(fù)性情緒，提高解決問題的能力。主要內(nèi)容包括:①講解自動(dòng)思維，繼續(xù)對(duì)患者的功能障礙性思維活動(dòng)作出反應(yīng)，矯正自動(dòng)思維;講解情緒的調(diào)節(jié)，強(qiáng)化處理應(yīng)激的能力;分析自動(dòng)思維、不良的思想規(guī)則及核心信念的形成過(guò)程，掌握自動(dòng)思維的技巧，如認(rèn)識(shí)“非黑即白”、“妄下判斷”、“感情用事”、“貶低成功經(jīng)驗(yàn)”、“大難臨頭”等幾種思維陷阱，積極的自我對(duì)話等。②針對(duì)目前問題，使患者通過(guò)治療獲得所需的技能，如人際交往、工作相關(guān)的或其他技能，而有能力運(yùn)用行為來(lái)引起改變。治療技術(shù)是糾正不良的規(guī)則和核心信念，如思考堅(jiān)持不良規(guī)則的壞處、換位思考等。(3)治療最后階段。一般需要交談1～2次。目標(biāo):強(qiáng)調(diào)在生活中的應(yīng)用，教會(huì)患者做自己的治療師，以達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。主要內(nèi)容包括:建立新的認(rèn)知模式，教會(huì)患者做自己的治療師，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我獎(jiǎng)賞練習(xí)、放松技術(shù)等，幫助患者審查核心信念，在以后的生活工作中從自己嶄新的理解中受益。

患者按照研究者制定的抑郁障礙認(rèn)知行為治療手冊(cè)接受治療，每人接受治療6次，平均每周1次，每次持續(xù)時(shí)間約為1 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［4］評(píng)定兩組患者治療6周末的療效。內(nèi)容包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力、自卑感、絕望感等24項(xiàng)，每項(xiàng)按無(wú)、輕度、中度、重度、極重度分為0～4分。減分率=(基線分值－治療后分值)/基線分值×100%，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，35% ～49%為有效，≤34%為無(wú)效。(2)于治療后6周末進(jìn)行依從性評(píng)定。治療依從性以按醫(yī)囑服藥的時(shí)間及按約定時(shí)間進(jìn)行心理干預(yù)次數(shù)來(lái)評(píng)定。按時(shí)按量服藥或每周按時(shí)接受心理干預(yù)為完全依從;不定期服藥或間斷服藥或曾有中斷1周以上但之后又堅(jiān)持心理治療為部分依從;中途停藥或中斷治療3周以上為不依從。(3)6個(gè)月時(shí)評(píng)定兩組患者的復(fù)發(fā)率，分別在3，6個(gè)月時(shí)再次符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］為癥狀復(fù)發(fā)。評(píng)定方式采用面談和電話訪談。

1.4 操作一致性檢驗(yàn) 2名主管護(hù)師在試驗(yàn)開始前接受方法學(xué)培訓(xùn)，包括基本原理的深入理解和治療角色操作，所有操作按照認(rèn)知行為治療手冊(cè)進(jìn)行，為評(píng)定2名主管護(hù)師的治療一致性，在培訓(xùn)后對(duì)同一患者進(jìn)行分析治療，用擬定操作步驟的吻合情況來(lái)檢驗(yàn)一致性，結(jié)果2名主管護(hù)師的一致性達(dá)到90%。由另外2名主管護(hù)師盲法評(píng)定 HAMD，其培訓(xùn)后HAMD評(píng)定的Kappa值為0.92。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χc

2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療6周后的療效比較(表1)

表1 兩組患者治療后6周后的療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療依從性比較(表2)

表2 兩組患者治療依從性比較 例(%)

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較(表3)

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

3 討論

3.1 認(rèn)知行為治療可明顯改善患者的抑郁癥狀 認(rèn)知行為治療從生物、心理和社會(huì)多層面了解并評(píng)估患者，全面深入地收集資料，包括患者的不適癥狀、心理情緒反應(yīng)、生活的自理程度、對(duì)患病的態(tài)度、對(duì)疾病的了解程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)支持系統(tǒng)等，以了解有無(wú)抑郁癥狀的易發(fā)因素，并針對(duì)患者的具體情況評(píng)估患者的心理問題，改變負(fù)性認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”(即實(shí)踐中體驗(yàn)學(xué)習(xí))，并從不同角度進(jìn)行自我反問，更易使患者獲得啟發(fā)和內(nèi)心體驗(yàn)，從而改善認(rèn)知和行為模式。本研究結(jié)果顯示，在第6周時(shí)試驗(yàn)組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 認(rèn)知行為治療能提高患者的治療依從性，降低復(fù)發(fā)率抑郁障礙具有明顯的復(fù)發(fā)傾向，且目前尚無(wú)根治的有效方法。目前主要的干預(yù)手段為抗抑郁藥或合并心理長(zhǎng)期維持治療。因此如何提高患者的治療依從性，降低復(fù)發(fā)率是我們工作的重點(diǎn)。影響患者治療依從性的主要因素有4個(gè)方面［5］:(1)患者缺乏自知力。(2)藥物不良反應(yīng)引起患者不適感。(3)醫(yī)務(wù)人員與患者接觸缺乏溝通技巧。(4)患者的家庭、人際關(guān)系以及社會(huì)應(yīng)激因素。針對(duì)患者的心理問題進(jìn)行系統(tǒng)化的認(rèn)知行為治療，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力，了解藥物的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施，改變不良認(rèn)知，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技巧，促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)。本研究表2顯示，試驗(yàn)組患者的治療依從性明顯高于對(duì)照組，提示認(rèn)知行為治療能顯著提高患者的治療依從性，同時(shí)隨訪資料顯示6個(gè)月后對(duì)照組較試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率高，表明抗抑郁藥物維持大腦的化學(xué)平衡持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，而認(rèn)知行為治療適當(dāng)調(diào)節(jié)大腦功能后，大腦活動(dòng)的改變能較長(zhǎng)時(shí)間維持在正常狀態(tài)。

3.3 認(rèn)知行為治療可改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)全面康復(fù)認(rèn)知行為治療通過(guò)加強(qiáng)與患者的溝通和指導(dǎo)，改善患者的情緒和行為，從而促進(jìn)患者建立良好的人際關(guān)系，改善其生活質(zhì)量，達(dá)到全面康復(fù)。抑郁障礙患者對(duì)自己、世界及未來(lái)存在十分負(fù)面的看法，他們過(guò)多低估計(jì)自己的能力，過(guò)高估計(jì)他們所面臨的困難和危險(xiǎn)。認(rèn)知行為治療教會(huì)患者認(rèn)識(shí)到“不是事件本身導(dǎo)致了不良的情緒和行為，而是對(duì)它的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了不良的情緒和行為”，幫助患者尋找證據(jù)推翻不良的思想規(guī)條，建立功能良好的規(guī)則和核心信念;注重患者的參與，強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的感知和理解，而不是簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)本身，從而創(chuàng)造新經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)患者的點(diǎn)滴進(jìn)步進(jìn)行表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，指導(dǎo)如何調(diào)節(jié)情緒，減少自責(zé)悲觀，保持適度的期望值，提高愉悅感和成就感，增強(qiáng)自信心，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，6周末對(duì)試驗(yàn)組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，6個(gè)月后對(duì)照組的復(fù)發(fā)率高于試驗(yàn)組，提示認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁障礙患者的癥狀緩解及社會(huì)功能等全面康復(fù)有一定幫助。

盡管本研究例數(shù)較少，歷時(shí)較短，但有理由認(rèn)為認(rèn)知行為治療可提高抑郁障礙患者的康復(fù)效果，可在臨床中試用。

［1］ 周華琳，王清芳，陳 玲.抑郁障礙的識(shí)別與治療［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(19):1415 －1416.

［2］ 楊 豐，楊冰霞，徐 蕊，等.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)抑郁癥患者的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，24(4):437 －438.

［3］ 世界衛(wèi)生組織.ICD－10精神與行為障礙分類［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:97－104.

［4］ 汪向東主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)［M］.北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999:194－197.

［5］ 宋燕華主編.精神障礙護(hù)理學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:168.