周桃鈺 汪 輝 陳金保

安徽省銅陵市人民醫(yī)院麻醉科，安徽銅陵 244000

丙泊酚起效快、作用時間短、蘇醒迅速[1]，臨床上常與芬太尼、瑞芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用于無痛人工流產(chǎn)、無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡等手術(shù)[2-4]。該研究自2011年10月—2012年3月采用不同小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)，探討兩者合用的麻醉、鎮(zhèn)痛效果及其安全、有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級，妊娠時間6～9 周且自愿終止妊娠的孕婦120例，年齡18～38歲，體重42～76 kg，既往無心、肺、肝、腎疾病及出凝血功能障礙，無麻醉藥物過敏史及成癮史，隨機(jī)分成4組，每組30例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h?；颊呷胧中g(shù)室擺好截石位，開通靜脈通道，建立BP、HR、RR、SpO2、ECG 多功能監(jiān)測。A組（對照組）:先靜注生理鹽水5 mL,1 min后靜注丙泊酚2 mg/kg；B組:靜注氯胺酮(用生理鹽水稀釋成5 mg/mL) 0.2 mg/kg，1 min后靜注丙泊酚1.5～2 mg/kg；C組:靜注氯胺酮0.3 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg；D組:靜注氯胺酮0.4 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg。觀察病人睫毛反射和指令反射消失時開始手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)時追加丙泊酚，0.5 mg/（kg·次）。各組患者術(shù)中均給予面罩吸氧，SpO2<90%時面罩加壓供氧。

1.3 觀察項目

①記錄術(shù)中SBP、DBP、HR、RR、SpO2的變化。②麻醉效果分級：優(yōu)，宮頸松弛，擴(kuò)宮及手術(shù)時無肢體活動；良，宮頸松弛尚可，擴(kuò)宮及手術(shù)時有肢體活動，手術(shù)能正常進(jìn)行；差，肢體亂動，手術(shù)無法進(jìn)行，宮頸較緊。③術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分級：優(yōu)，無腹痛不適主訴；良，有輕微腹痛且能忍受；差，腹痛明顯或呻吟。④記錄各組患者丙泊酚誘導(dǎo)及追加的用藥總量、清醒時間、離院時間；記錄各組術(shù)后惡心、嘔吐、躁動、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析及t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

4組患者年齡、體重、停經(jīng)天數(shù)和手術(shù)持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者的一般資料(±s)

表1 4組患者的一般資料(±s)

組別年齡（歲）體重（kg）停經(jīng)天數(shù)（d）手術(shù)持續(xù)時間（min）A組B組C組D組24±5.4 23±6.2 22±8.6 24±4.6 52±6.8 54±8.3 52±7.2 53±5.6 45±1.6 46±1.8 45±3.2 47±2.5 3.6±1.4 3.5±1.2 3.2±0.8 2.8±0.6

B組丙泊酚總用量與A組（對照組）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C、D 兩組用量比A組明顯減少。術(shù)后清醒時間D組明顯稍長于對照組和其它兩組。術(shù)后離室時間4組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 4組患者丙泊酚用量、清醒及離室時間(±s)

表2 4組患者丙泊酚用量、清醒及離室時間(±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

組別丙泊酚用量(mg)清醒時間(min) 離室時間(min)A組B組C組D組160.4±20.3 156.3±16.7（121.1±11.1）*（116.7±12.3）*4.8±1.6 4.6±2.4 4.2±1.3（6.8±2.4）*19.2±3.6 18.5±4.2 18.3±3.3 20.1±2.1

A組和B組誘導(dǎo)后2 min 的SBP、DBP、HR 有明顯下降，與誘導(dǎo)前比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組和D組麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR 無明顯下降，麻醉過程比較平穩(wěn)，見表3。

B、C、D 3組麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后有明顯腹痛者，A組多達(dá)20.0%，B組為6.7%,C、D 兩組為0.0%，見表4。

表3 4組患者SBP、DBP、HR 的變化(±s)

表3 4組患者SBP、DBP、HR 的變化(±s)

注：與誘導(dǎo)前比較，*P<0.05。

監(jiān)測項目組別誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后2 min 手術(shù)結(jié)束時A組SBP(mmHg)B組C組D組A組DBP(mmHg)B組HR(次/min)C組D組A組B組C組D組116.2±7.1 112.3±5.3 110.5±6.9 108.6±5.4 79.6±8.1 74.9±6.0 72.5±4.7 68.8±5.6 80.5±8.3 77.6±7.6 78.2±6.0 80.3±6.4（96.5±3.2）*（98.1±4.6）*108.8±6.0 110.2±5.8（60.5±6.1）*（60.1±5.9）*70.2±6.4 69.2±7.9（68.6±5.0）*（70.5±4.9）*82.1±5.6 83.6±4.2 110.2±8.2 113.5±6.9 112.6±7.3 116.5±6.5 80.1±6.6 74.3±4.5 73.2±5.8 69.6±7.7 81.3±6.1 78.1±7.2 78.4±4.1 80.7±5.3

表4 4組患者麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[n(%)]

術(shù)后惡心反應(yīng)A組明顯多于其它組，術(shù)后嗜睡D組則多于3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。4組患者術(shù)后未出現(xiàn)1例躁動和人流綜合征。

表5 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)[n(%)]

3 討論

單純丙泊酚應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)不僅用藥量大，不良反應(yīng)也明顯，主要表現(xiàn)在對循環(huán)和呼吸抑制作用[5-6]，鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)后由于宮縮引起的腹痛發(fā)生率較高。目前，臨床上常與其它鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，既可增強(qiáng)丙泊酚麻醉效能，減少其用量，還可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。

氯胺酮是一種具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥[8]，與丙泊酚復(fù)合用于人工流產(chǎn)術(shù)，因其對心血管有興奮作用，可使血液循環(huán)中的去甲腎上腺素含量增高致血壓增高心率加快，能抵消丙泊酚對心血管的抑制作用，使麻醉過程更平穩(wěn)；一方面可以減少丙泊酚的用藥量，另一方面可以避免氯胺酮導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮和精神上躁動不安的不良反應(yīng)[9]；還可以通過非特異性NMDA（N-甲基D-天門冬氨酸）受體抑制劑，作用于脊髓上結(jié)構(gòu)，阻止興奮性氨基酸（EAAs）與NMDA 受體結(jié)合，抑制脊髓后角痛敏,發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用[10]。

該研究中C組(0.3 mg/kg)和D組(0.4 mg/kg)患者丙泊酚用藥量明顯減少，誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR 比較平穩(wěn)；其中C組氯胺酮的用量與石先龍[11]報道相近似。B組(0.2 mg/kg)患者誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR 有所下降，可能系氯胺酮的藥量過少不足以抵抗丙泊酚對循環(huán)抑制作用。B、C、D 3組較單純丙泊酚組（A組）術(shù)后不僅腹痛發(fā)生率低，惡心、嘔吐也相對少見，可能系氯胺酮的超前鎮(zhèn)痛作用減輕了手術(shù)操作對子宮的刺激疼痛以及術(shù)后子宮收縮牽涉痛所致的胃腸道反應(yīng)。D組術(shù)后清醒時間長于A組和其它兩組，可能與氯胺酮的嗜睡不良反應(yīng)有關(guān)，但離室時間與其它組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不影響其安全性。

綜上所述，小劑量氯胺酮與丙泊酚合用于人工流產(chǎn)手術(shù)，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后不良反應(yīng)少，并且操作便利，費用低廉；尤其是0.3 mg/kg 小劑量氯胺酮與丙泊酚的復(fù)合應(yīng)用有一定的臨床價值。

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