楊國艷

四川省成都市邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院麻醉科，四川成都 611500

隨著我國人口老齡化進程加劇,老年人所占的比例逐漸增高。因此老年人的相關(guān)問題已成為社會關(guān)注的熱點和重點問題。臨床手術(shù)治療的老年患者也較多，老年患者圍術(shù)期發(fā)生認知功能損害發(fā)生率達26%。所以手術(shù)與麻醉對老年創(chuàng)傷性患者認知能力的影響研究，已成為臨床研究的熱點[1]。為探討不同麻醉方式對老年下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認知功能的影響情況，該院對2011年3月—2012年3月行股骨手機的老年患者100例采用不同麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認知功能的影響情況進行比較研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果簡介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行股骨手術(shù)的老年患者100例，按麻醉方式分為觀察和對照兩個研究組。其基本臨床資料如下：（1）對照組：該組研究對象56例。①性別：男32例，女24例；②年齡：年齡在63～78歲之間，平均年齡69.4歲；③手術(shù)方式：股骨頸骨折12例，股骨粗隆骨折行人工股骨頭置換術(shù)28例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定16例；④合并癥：高血壓12例，糖尿病11例；⑤文化程度：小學8例，初中12例，高中18例，大專12例，本科6例；（2）觀察組：該組研究對象44例。①性別：男26例，女18例；②年齡：年齡在61～79歲之間，平均年齡68.9歲；③手術(shù)方式：股骨頸骨折10例，股骨粗隆骨折行人工股骨頭置換術(shù)20例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定14例；④合并癥：高血壓9例，糖尿病8例；⑤文化程度：小學6例，初中10例，高中12例，大專10例，本科6例。研究對象入院后經(jīng)檢查，均無安定類藥物服用史,且無精神病史。對兩組研究對象的性別、年齡、手術(shù)方式、并發(fā)癥等臨床資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

手術(shù)前給予所有研究對象0.1 g 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品，肌注給藥?；颊哌M入手術(shù)室后首先建立靜脈通道,并進行SpO2，ECG 和BP 監(jiān)測，之后按研究分組進行麻醉操作[2]。具體操作如下。

1.2.1 對照組麻醉操作 對照組研究對象采用全身麻醉，具體操作如下：①麻醉誘導(dǎo)給藥：給予研究對象1.5 mg/kg 的丙泊酚，0.2 mg/kg 的阿曲庫銨及2 μg/kg 的芬太尼。并使用氣管插管進行機械通氣；②術(shù)中給藥：通過靜脈微量泵持續(xù)輸注4～8 mg/（k·h）的丙泊酚，吸入異氟醚，間斷給予芬太尼，阿曲庫銨以復(fù)合麻醉。

1.2.2 觀察組麻醉操作 觀察組研究對象采用單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉，具體操作如下：①選擇體位：根據(jù)研究對象病情及手術(shù)需要選擇適宜的體位,取L3-4 穿刺。②將0.75%羅哌卡因和10%GS按照2 ∶1 的比例配成重比重液，術(shù)中取2～3 mL，于15 s 內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔,注藥后保持體位15 min。以研究對象患側(cè)T10 作為麻醉阻滯感覺平面,以保證麻醉效果。

①術(shù)后均取舒芬太尼和格拉司瓊用PCIA 進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，②手術(shù)過程中所有研究對象均保持生命體征的穩(wěn)定,血壓均無顯著變化，波動范圍在基礎(chǔ)值的20%之內(nèi)。對兩組研究對象的術(shù)前1 d，術(shù)后1 d,生術(shù)后3 d 的認知功能進行比較。將研究對象的言語表達、定向力、時間地點、閱讀聽力理解、計算、記憶及讀寫繪畫等內(nèi)容使用MMSE量表進行檢測，以判定患者的認知能力。

1.3 統(tǒng)計方法

將兩組研究對象的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并采用SPSS15.1 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料進行t 檢驗。

2 結(jié)果

按照分組對研究對象進行麻醉，統(tǒng)計手術(shù)前后MMSE量表的檢測結(jié)果和術(shù)后認知功能減退的發(fā)生率，并按照分組進行比較及統(tǒng)計學分析，具體結(jié)果如下。

2.1 研究對象的MMSE值比較

手術(shù)前兩組研究對象的認知功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后均較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在術(shù)后認知功能的比較中，觀察組較對照組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對研究對象麻醉前MMSE評分進行比較，兩組研究對象無明顯差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組的MMSE評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象手術(shù)前后MMSE評分比較表(分,±s)

表1 兩組研究對象手術(shù)前后MMSE評分比較表(分,±s)

組別手術(shù)前手術(shù)后1 d 手術(shù)后3 d對照組觀察組P 27.6±3.4 27.5±2.9＞0.05 23.2±4.1 23.8±2.6＜0.05 26.8±0.2 27.0±0.5>0.05

2.2 研究對象術(shù)后早期認知功能減退發(fā)生率比較

對術(shù)后兩組研究對象術(shù)后的早期認知功能減退發(fā)生率進行比較，觀察組研究對象在術(shù)后1 d 較對照組具有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3 d 差異無統(tǒng)計學意義。老年患者全麻術(shù)后的早期認知功能下降明顯一般發(fā)生在術(shù)后第1天，可以自行恢復(fù)。

3 討論

現(xiàn)在老年人的問題已成為社會關(guān)注的課題。認知功能減退將會給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。降低老年患者術(shù)后認知功能減退發(fā)生率，已成為提高手術(shù)療效，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容[3]。因此麻醉藥物和方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認知功能影響的研究具有重要的臨床價值。

①通過目前的研究資料表明，老年患者術(shù)后認知功能減退是臨床常見的并發(fā)癥。患者術(shù)前的醫(yī)療狀態(tài)，精神因素以及年齡是發(fā)生認知功能減退的可能因素，一些藥物，代謝失衡，腦供氧不足，呼吸道并發(fā)癥以及手術(shù)本身是發(fā)生認知功能減退的高風險因素[4]。全麻后全麻藥的殘留，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，產(chǎn)生麻醉后效應(yīng)，病人的反應(yīng)時間延長。以及全麻中使用與誘發(fā)譫妄的麻醉藥物如丙泊酚，抗膽堿類，苯二氮卓類，吸入麻藥等藥物有關(guān)。

②根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于創(chuàng)傷手術(shù)中不僅保證了麻醉效果，而且接受了較少的麻醉藥物，減少了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的使用。減少了呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，對患者的全身的生理功能影響較小。

③對應(yīng)激反應(yīng)抑制程度不一有關(guān)，椎管內(nèi)麻醉可以從脊髓水平抑制傷害性反射弧形成，從而更好地抑制神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢創(chuàng)傷患者手術(shù)中具有對術(shù)后早期認知功能影響小，MMSE 變化小，有利于患者早期康復(fù)，對改善老年患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床價值，是目前較為理想的麻醉方式。老年單純下肢創(chuàng)傷手術(shù)中現(xiàn)階段臨床常用腰-硬聯(lián)合麻醉。

麻醉方式對術(shù)后認知功能的影響尚無統(tǒng)一的觀點，具體機制尚有爭議，有報道稱POCD的發(fā)生與麻醉方法無明顯統(tǒng)計學差異。但術(shù)后1d 全麻患者認知功能減退發(fā)生機制及它與麻醉間的關(guān)系還需我們再積累更多病例，更深入地研究。

[1]張春燕.不同麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認知功能的影響[J].當代醫(yī)學,2012,23(8):256-258.

[2]蘇春玲,陸金彪,李哲,等.不同比重藥液腰麻在高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉中應(yīng)用的對比研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011,22(12):186-187.

[3]劉秋華.麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認知功能的影響[J].健康必讀,2010,1(8 下半月):365-366.

[4]趙正蘭,方琴,祝燕琴.探討麻醉方式對高齡患者手術(shù)后早期認知能力的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,12(20):128-129.