孔曉鋒 鄭俊寧 李宏偉 朱自鋒

深圳寶安人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518000

高血壓性腦出血 （Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情發(fā)展迅速，臨床死亡率、致殘率高,為探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與常規(guī)顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效，2011年4月—2012年4月該院接診76例高血壓性腦出血患者，分別采用常規(guī)顯微小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例病例中男52例，女24例，年齡分布在56～73歲間，平均年齡(64.2±3.5)歲。入選病例有明確高血壓病史，均經(jīng)CT 掃描證實(shí)腦內(nèi)出血，中線移位≤1 cm。血腫量由統(tǒng)一的多田公式計(jì)算為45～60 mL，平均為53.3 mL。腦出血區(qū)域經(jīng)影像學(xué)確診為基底節(jié)部位腦出血52例，皮質(zhì)型腦出血12例，其它出血位置分布分別為腦室出血5例，殼核外側(cè)出血4例，混合出血3例。所有患者均伴不同程度意識(shí)障礙，在對(duì)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行的格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale,GCS）測(cè)評(píng)中，總分＞12 分的28例，9～12 分的24例，＜9 分的24例。將76例病人按隨機(jī)原則分為采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的對(duì)照組和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療的治療組，兩組病人在分組過(guò)程中，其一般情況如年齡、出血量、GCS評(píng)分等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素在兩組的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），以上手術(shù)均由該手術(shù)小組完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)方法 入院完成檢查確診后，即行急診全麻進(jìn)行小骨窗顯微鏡下手術(shù)清除血腫，通常采用氣管內(nèi)全身麻醉。以基底節(jié)部位腦出血為例，麻醉后以翼點(diǎn)部為標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)視野常規(guī)消毒后依次切開(kāi)皮膚、皮下及帽狀腱膜，沿切口剝離骨膜，去骨瓣，骨窗大小約直徑3 cm，然后切開(kāi)硬腦膜后于腦皮層無(wú)血管區(qū)穿刺到血腫，腦壓板分離腦組織并進(jìn)入血腫，顯微鏡下吸除血腫，雙極電凝止血，完成對(duì)腦內(nèi)出血區(qū)的處理。完成顱內(nèi)血腫處理后，留置引流管，確認(rèn)無(wú)出血后依次縫合組織，妥善給予敷料和包扎。48例病人術(shù)后均采取脫水及支持等治療，并在早期輔助高壓氧治療，病人2 d 清醒25例，2周后清醒13例，1個(gè)月后清醒4例，植物生存4例。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)方法與結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)在急診全麻下進(jìn)行，部分病例在全麻基礎(chǔ)上。經(jīng)CT 定位，按“一”字形或弧形切口，對(duì)選擇的顱腦位置按結(jié)構(gòu)分層依次切開(kāi)，鉆孔后擴(kuò)大骨窗大約為1.5 cm×1.5 cm，以自制的膠片建立直徑約1.5 cm 左右手術(shù)通道。然后從手術(shù)通道置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)蛇牌PV440型腦室鏡），在內(nèi)鏡觀察下仔細(xì)清除視野血腫所致的大塊血凝塊，對(duì)肉眼不能確認(rèn)的血絮等，可在腦室鏡放大功能幫助下確定位置、沖洗和吸附清除，清除血腫過(guò)程中必須要在血腫內(nèi)進(jìn)行，盡量避免騷擾血腫附近腦組織避免對(duì)腦組織的損壞而出現(xiàn)再出血，盡量做到對(duì)正常腦組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，清洗血腫過(guò)程可用無(wú)菌溫生理鹽水進(jìn)行，沖洗應(yīng)該做到輕柔緩慢。手術(shù)完畢后置入引流管，術(shù)后處理與顯微鏡組治療一樣。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后均強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓的控制，保持血壓在140/80 mmHg 左右。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者死亡率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥出現(xiàn)率和患者手術(shù)半年后生活能力的測(cè)定作為評(píng)判手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)，生活能力測(cè)定采用日常生活活動(dòng)(activity of daily living,ADL)中Barthel 指數(shù)進(jìn)行量化評(píng)定[1]。其中>60分者為良好級(jí)別，60～41分者為中等級(jí)別，<40分者記錄為差等。良好、中等、差等級(jí)別的分別有輕度、中度、重度功能障礙，分別能基本、部分（不包括如購(gòu)物等較復(fù)雜行動(dòng)）、大部分不能（甚至需要?jiǎng)e人服侍）完成日?；顒?dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理，并使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后死亡、感染、并發(fā)癥情況

兩組病人中神經(jīng)內(nèi)經(jīng)組死亡病例為1例，常規(guī)顯微手術(shù)治療組死亡病例為2例，均為GCS評(píng)分＜9 分的病例。術(shù)后復(fù)查頭部CT 顯示血腫絕大部分清除，無(wú)一例出現(xiàn)再出血,該組病人兩天清醒15例，2周后清醒9例，1個(gè)月后清醒1例，植物生存2例。感染病例中，對(duì)照組發(fā)生高熱17例，其中肺部感染14例；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生高熱4例，其中肺部感染3例。并發(fā)癥發(fā)生情況中，對(duì)照組出現(xiàn)消化道出血21例，多臟器衰竭4例；實(shí)驗(yàn)組中消化道出血5例，多臟器衰竭1例。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后情況比較[n（%），自由度=1]

2.2 Barthel 指數(shù)評(píng)定

對(duì)照組良好級(jí)別有12例，中等級(jí)別有18例，差等級(jí)別有16例；實(shí)驗(yàn)組良好級(jí)別有9例，中等級(jí)別12例，差等級(jí)別有6例,具體比較，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后Barthel 指數(shù)評(píng)定比較[n（%），自由度=2]

3 討論

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，多見(jiàn)于老年人，但現(xiàn)在在年輕的高血壓病人也可發(fā)病，病死率可高達(dá)60%～90%[3]。高血壓通常通過(guò)促使腦底小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣或者纖維樣的病理性變化后，使得血管的脆性增加，彈性減低，從而極易導(dǎo)致患者在情緒波動(dòng)強(qiáng)烈、過(guò)度勞累或者其它應(yīng)激性反應(yīng)情況下誘發(fā)血管的破裂，造成血液積聚顱腦，形成占位性腦血腫。

在該研究中，比較常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果可以發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)組在致殘率及ADL 評(píng)定上普遍比小骨窗顯微鏡下開(kāi)顱手術(shù)所取得的效果要好，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但數(shù)據(jù)對(duì)比仍見(jiàn)明顯效果。分析其差別，可能原因有：①常規(guī)小骨窗顯微鏡下開(kāi)顱手術(shù)在治療高血壓性腦血腫時(shí)需要獲得較大的視野，故手術(shù)傷口較腦室鏡大，手術(shù)更加容易傷及腦血管，造成損傷相對(duì)較內(nèi)鏡治療組大。在手術(shù)時(shí)間上，神經(jīng)內(nèi)鏡組因?yàn)樾g(shù)前經(jīng)CT定位后，傷口面積較小，所以手術(shù)時(shí)間相較對(duì)照組而言也更少，最大程度地減少手術(shù)時(shí)間[4]。②開(kāi)顱手術(shù)可以導(dǎo)致較大面積局部血運(yùn)改變，或者由于暴露較大面積刺激導(dǎo)致腦血管發(fā)生痙攣，增加了腦出血后腦部血管改變的程度，而且常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)破壞增加的炎癥反應(yīng)可向深部組織發(fā)展，增加了水腫的嚴(yán)重性。③開(kāi)顱手術(shù)在總體時(shí)間上費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，感染可能性大[5]，但開(kāi)顱后對(duì)血腫的清除比較迅速，這種突然的血腫的清除引發(fā)了腦血管再灌注損害。而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以在血腫清除過(guò)程中比較緩慢的清除血腫。④神經(jīng)內(nèi)鏡因其損傷小，定位準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間快，止血徹底，因而?？苫貜?fù)骨瓣，讓患者免受或少受2次手術(shù)痛苦，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)這四個(gè)原因總的來(lái)說(shuō)就是開(kāi)顱手術(shù)增加了手術(shù)感染、物理?yè)p害和再灌注損害的風(fēng)險(xiǎn)，而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療則可以達(dá)到微創(chuàng)、迅速治療的目的，在解除患者血腫所致的生命威脅的同時(shí)減少了手術(shù)過(guò)程所帶來(lái)的可能的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)相較常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)來(lái)說(shuō)有優(yōu)勢(shì)，特別是在患者死亡率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），值得臨床推廣應(yīng)用。但是需要指出的是，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作熟練程度提出了較高要求，要開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，術(shù)者需進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力。

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