張紹安 魏新軍 鄭水長 郭前進 程 鋒 彭高峰 李智浩

河南漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院，河南漯河 462300

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）被推廣應用于治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。其設計對骨質(zhì)疏松患者尤為適用，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均合并有不同程度骨質(zhì)疏松，且內(nèi)置物一般不需取出，為促進骨折愈合，減少內(nèi)固定失效，2010年8月—2012年4月該院應用PFNA 微創(chuàng)手術內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折43例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組43例，男21例女22例；平均76歲（62～93歲）;右 側(cè)25例，左側(cè)18例，，均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，其中A1型患者12例，A2型患者20例；A3型患者11例，均,屬于閉合性骨折。

1.2 手術方法

患者均行連續(xù)外膜麻醉，患者手術過程取平臥位，在“C”型臂X線機下對患者行閉合復位治療，切口方向選擇距離骨干大轉(zhuǎn)子方向頂點近端約3 cm 的位置，將筋膜切開，并用食指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點部位，同時選取靠近轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)部位進針，導針插進后向股骨遠端部位推進，采用“C”型臂X線機確定導針在股骨髓腔內(nèi)的位置，沿著針孔位置將PFNS 主釘插進匹配的孔徑中，并調(diào)整主釘?shù)那皟A角度及深度。在骨折內(nèi)部安裝瞄準器，并在外側(cè)皮膚位置插入套筒，將螺旋刀導針插入，隨后將前端刀片松開，并沿著導針方向距刀片頂點與關節(jié)面5～10 mm 的位置，通過采用順時針將防旋刀片鎖定。同時通過瞄準器將遠端螺釘鎖定，沖洗閉合切口?；颊咝g后為了預防感染應對其應用抗生素預防感染。

2 結(jié)果

該組43例，手術時間35～100 min，平均（58±5.5）min。術中平均出血量為（130±15）mL。術后對患者采用X線觀察骨折復位情況，同時采用Garden 標準對骨折部分愈合進行評價。攝X線按Garden 標準評價骨折復位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，隨訪6～18個月，平均（12.5±3.5）個月，無患者死亡，患者骨折愈合平均時間為18.5 周。對患者進行Harris 評分，優(yōu)9例良27例，優(yōu)良率84%。典型病例資料見圖1、2。

圖1 女性88歲 左股骨轉(zhuǎn)子見間骨折患者治療前后骨折創(chuàng)面的圖片對比

圖2 患者治療前后骨折復位圖片對比分析

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的

隨著我國社會老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折呈上升趨勢。因獨生子女政策家庭人口數(shù)量減少，家庭成員能承擔的骨折護理能力明顯下降。且老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅是單純的骨折，而多合并有老年性心、肺及骨質(zhì)疏松等退化性疾病，保守治療，長期臥床牽引，并發(fā)癥多，家庭、患者均不愿接受，因此，對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折積極的盡早外科治療，使患者早鍛煉，早下地行走，減少并發(fā)癥，盡早生活自理，降低死亡率，延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量，這是目前的共識及主要觀點，也是醫(yī)生爭取達到的治療目標。

3.2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術期的處理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已從傳統(tǒng)單純骨折治療轉(zhuǎn)化為救治生命的整體治療。因此，對骨折的合理治療應建立在對患者全身合并疾病的綜合及個體化治療的基礎上[2]，才能減少并發(fā)癥，真正實現(xiàn)早期鍛煉和行走功能，降低死亡率。據(jù)統(tǒng)計髖部骨折患者術前術后貧血發(fā)生率分別為44%和87%[3]在很多情況下，術中和術后統(tǒng)計失血量并不多，但患者術后血紅蛋白量下降較為明顯，與觀測到的顯性失血量明顯不符，這就是當前臨床工作中未獲得普遍重視的隱性失血，臨床上應引起足夠重視。該組患者術中均未輸血，但有18例患者術后前4 d 內(nèi)監(jiān)測，血紅蛋白下降明顯、貧血，平均輸紅細胞1.5 U。另外，老年骨質(zhì)疏松，骨的物理強度降低，消弱了螺釘把持力及抗切割的能力，骨折的可靠性明顯降低，易導致術后固定骨折的再移位，致使內(nèi)固定失效，所以，該組病例術后第一天即開始應用鮭魚降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療。術前據(jù)X線片，結(jié)合CT 測量，選者匹配的PFNA，該組患者選用PFNA 釘長200 mm 30例，240 mm 12例；340 mm 2例；遠端直徑9、10、11、12 mm 不等，螺旋刀片長75～105 mm 不等。有研究發(fā)現(xiàn)約20%的老年患者髖部手術后至少出現(xiàn)1 項并發(fā)癥，該組5例患者術后有一過性精神錯亂，1例腦腔梗加重，經(jīng)內(nèi)科積極治療后好轉(zhuǎn)，無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)手術經(jīng)驗體會

①注意股骨干的前弓，隨著年齡的增加，骨干髓腔擴大，股骨前弓角也在增大[5]，如果選擇較長的髓內(nèi)釘必須注意股骨干前弓角的變化，否則不是導致股骨干前方骨皮質(zhì)穿孔而引起醫(yī)源性骨折，就是引起術后股骨干的持續(xù)性疼痛。②該研究中該組43例，手術時間35～100 min，平均（58±5.5）min。術中平均出血量為（130±15）mL。術后對患者采用X線觀察骨折復位情況，同時采用Garden 標準對骨折部分愈合進行評價。攝X線按Garden 標準評價骨折復位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，隨訪6～18個月，平均（12.5±3.5）個月，無患者死亡，患者骨折愈合平均時間為18.5 周。對患者進行Harris 評分，優(yōu)9例良27例，優(yōu)良率為84%，因此可以說明微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可促進骨折愈合，能有效預防內(nèi)固定失效。③頂尖距的的應用，＜25 mm 是安全的，螺旋刀片的切出雖然與骨質(zhì)疏松程度有關，但主要原因還是螺旋刀片位置不在股骨頭的中央，尖頂距超過25 mm，術中可“C”形臂監(jiān)控更安全。

總之，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科醫(yī)生日常工作及學術會議經(jīng)常討論的話題，與當前社會老齡化息息相關，其治療要有強烈的整體意識，外科早期干預，及時恰當?shù)膰中g期處理，并發(fā)癥和死亡率的控制，相關科室的支持等，才能真正實現(xiàn)最佳治療效果。筆者認為PFNA 微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚降鈣素應用是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法，可促進骨折愈合，積極預防內(nèi)固定失效。

[1]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nailantirotation (PFNA):a new desing for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J].Injure,2009(40):428-432.

[2]張長青.關于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012(7):611-613.

[3]王華鋒，劉恒旸，王靜成.骨科大手術圍手術期貧血狀況及血液管理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012（6）:532-535.

[4]黃俊，紀方，章浩.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實用骨科雜志，2009（6）:413-416.

[5]Leung KS,Procter P,Robioneck B,et al.Geometric mismatch of the Gammma nail to the Chinese femur[J].Clin Orthop,1996(323):42-48.